İskelet Sistemi Görüntüleme

İskelet Sistemi Görüntüleme

Kemik sintigrafisi, kemik metabolizma anomalilerini gösteren fizyolojik markerdir. Metabolik aktiviteyi belirlemede oldukça duyarlı ve etkili metoddur. Sintigrafi genellikle radyolojik çalışmalarla birlikte yapılır. Enfeksiyon, travma, konjenital, metabolik ve malign hadiseleri içeren iskelet anomalilerini saptamada radyolojik çalışmalara göre daha yüksek sensitiviteye fakat daha düşük rezolüsyona sahiptir. Sintigrafi enfeksiyon ve metabolik hastalığın erken döneminde veya kortikal bütünlüğü bozmayan travma durumlarında radyografilerden daha önce göstererek, klinik değerlendirmelere zaman kazandırır. Ayrıca tüm iskeleti tarayarak hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesine izin verir.

Sintigrafide kullanılan ajanlar ve uptake mekanizması: 1950’li yıllarda ilk defa Strontium (89Str) daha sonra Flour-18, 1970’li yılların başından itibaren 99mTc işaretli polifosfatlar kullanılmaya başlandı. Günümüzde rutin olarak MDP (metilendifosfanat) ve HMDP (hidroksi metilendifosfanat) kullanılmaktadır. Kemik yapısı kollajen fibrin ağları arasında ve içinde mikroskobik kalsiyum-fosfat kristallerinden oluşmuştur. Kollajen fibrin ağları içerisindeki hidroksiapatit kristali (Ca10(PO4)6(OH)2) elektrostatik olarak kalsiyum ve fosfat iyonlarını akümüle eder. 99mTc-MDP işaretli kemik ajanları aktif hidroksiapatit kompleksindeki bu iyonlarla yer değiştirir. İmmatür kemikler her gram hidroksiapatit başına daha geniş kristal yüzeyine sahip olduğundan, matür kemiğe ornla sintigrafide daha intense radyoaktivite tutulumu gösterir.

Kemik görüntülemesinde uptake: Kemik kan akımına (minör faktör). Osteoblastik aktiviteye (dominant faktör) bağlıdır. Radyoaktif madde enjeksiyonunu takiben 60. dakikada maksimal kemik uptake’i oluşur. Bu zamanda önemli miktarda yumuşak doku uptake’i mevcuttur kemik/yumuşak doku tutulum oranı maksimuma 6-12 saatlerde ulaşır. Bu saatler görüntülemede en iyi zaman olmakla beraber, RA madde dekay olduğundan sayım hızı yavaşlar. Bu yüzden normal hastalarda optimal görüntüleme zamanı 2.-3. saatlerdir.

Görüntüleme metodu: Kemik sintigrafisinde yaklaşık 20 mCi 99mTc-MDP İV olarak verilir (yetişkin dozu) en azından 2 bardak su içirilir, mümkünse 1.5- 2 litreye kadar içebilir. Görüntüleme öncesi mesane aktivitesini azaltmak için idrar boşaltılır ve tüm metal objeler çıkartılır.

Dinamik ve kan havuzu ile geç statik görüntüleme: Enfeksiyon şüphesi, kemik ağrısı, travma. Bu durumlarda enjeksiyon esnasında 1sn/frame/1 dak dinamik takiben 500.000 sayımlık kan havuzu (blood pool) ekstresellüler sıvı görüntülemesi yapılır. Enjeksiyonu takiben 2.-3. saatlerde geç statik /delay) görüntüleri alınır. Üç görüntüleme birden yapılırsa 2 fazlı kinetik ve statik, sadece 3. saat geç görüntüleme yapılırsa statik, ayrıca 24. saat ilave görüntü alınırsa 3 fazlı kemik sintigrafisi adı verilir. Dializ uygulanan hastalarda, enjeksiyon dializ öncesi, görüntüleme dializ sonrası yapılır. Geç statik görüntüleme anterior ve posterior tüm vücut veya baş, göğüs kafesi, diz bölgesi anteriordan, torakal, lumbal ile pelvis bölgesi posteriordan spot görüntü alınır. Ayrıca temporamandibular eklem, kalça eklemi ve vertebraların SPECT görüntüleri alınabilir. Kemik sintigrafisi direkt olarak patolojik procesi göstermez. Fakat patolojik procesin kemik metabolizması üzerindeki etkilerini gösterir.

Normal tüm vücut kemik sintigtafisi: Normal kemik sintigrafisi simetriktir. Çocuklarda kostakondral eklem bölgelerinde, büyüme plaklarında özellikle femur ve humerus başlarında simetrik olarak artmış RA tutulumları izlenir.

Spesifik hastalıklarda kemik sintigrafisi:

Tümörler: Çoğu benign ve malign tümörler artmış 99mTc-MDP tutulumu gösterir. Çok seyrek olarak, yavaş veya hızlı büyüyen tümörler (tümöre osteoblastik cevabın azalması) normal veya azalmış aktivite tutulumu gösterebilir. Genellikle tüm tümörler artmış RA (hot) tutulumu gösterir. Kemik sintigrafisi ile benign-malign tümör, primer-sekonder tümör ayrımı kesin olarak yapılamaz. Bening tümörler: benign tümörlere en iyi örnek osteid osteomadır. Genç yetişkinlerde sıklıkla proksimal tibia ve femur boynunda lokalize olan ağrılı soliter bir lezyondur. Radyolojide görülmeyebilir. Sintigrafide karekteristik olarak intense RA tutulumu izlenir. Nonossifiye fibroma, osteokondroma, enkondroma ve hemanjioma gibi diğer benign lezyonlarda hafif artmış RA tutulumu izlenir. Malign tümörler: osteosarkomlar: intense artmış RA tutulumu(artmış yeni kemik yapımı). Nöroblastoma: artmış veya azalmış (hot veya cold) tutulum. Ewing tümör: genellikle artmış RA tutulumu. Metastatik kemik tümörleri, primer kemik tümörlerine oranla oldukça sık görülürler. Metastatik tümörlerin % 80’den fazlası sırasıyla meme, prostat, AC, tiroid ve böbrek tümörlerinden orijin alırlar. Metastazlar sıklıkla kırmızı ilikte lokalize olur. En sık vertebra, kostalar, pelvis, uzun kemiklerin proksimali, sternum ve kalvaryumda (azalan sırayla) oluşur. Çoğu kemik metastazı artmış immatür kemik yapımına bağlı olarak sintigrafide artmış tutulum gösterir. Seyrek olarak osteoblastik cevabın azaldığı, osteoklast-aktive edici faktör salgılayan lösemi, lenfoma ve myeloma gibi tümörler sintigrafide izlenmeyebilir veya azalmış RA tutulumu şeklinde görülebilirler. İleri derecede vasküler veya bazı böbrek, AC ve tiroid orijinli anaplastik tümörler hafif reaktif kemik yapımına sahip olduklarından sintigrafide görülmeyebilirler. Multiple odak, travma veya artiküler patternden ziyade metastatik hadiseyi düşündürür. Tek lezyon etiyolojisi her zaman soru işaretidir? Genellikle primer tümörü bilinen hastalarda bir veya iki lezyon mevcutsa radyolojik korelasyon yapılmalıdır. Radyolojide lezyon benign (kırık ve osteoartrit v.b) ise değerlendirme durdurulur. Benign lezyonlar genellikle 12-24 ay içinde sintigrafik olarak resolve olur (aktivitesi azalır). Kostalar ve servikal vertabra gibi travmaya açık bölgelerdeki yeni lezyonların malignensi şansı düşüktür (%10’dan düşük). Primer ve sekonder malign kemik tümörleri tümörün cinsine, tedavi öncesi ve sonrası cevabın takibine göre 6 ay veya 2 yıl aralıklarla kemik sintigrafisi ile izlenirler. Ayrıca malign mezenkimal tümörler. Yumuşak doku ve lenf nodu metastazlarının saptanması amacıyla kemik sintigrafisi yanında 67Ga, 201Tl, 99mTc-MIBI ve 131I ile tüm vücut tümör tarama sintigrafileri de yapılmaktadır

Travma: Kırıklarda ilk tercih radyolojidir. Radyolojik anatominin kompleks olduğu bölgelerde ve osteopöretik hastalardaki ayrılmamış kırıklarda x-ray veya CT ile teşhis güç olabilir. Yaralanmayı takiben 24. saatte sintigrafi pozitif hale gelir. Yaşlı hastalardaki kalça kırıklarında 72 saate kadar uzayabilir. Radyolojide anatominin kompleks olduğu bölgeler, patella (normal varyasyon mu?), tarsal sesamoid, pars interartikülaris, karpal navikular bone, hamatum, sakrum, sakroiliak eklemler ve tarsal kemikler. Spor yaralanmaları özellikle stres veya fatique kırıklarında. Pars fraktürleri (dans, jimnastik, bale) L5 seviyesinde bunlarda SPECT, planar imajlara göre daha üstündür. Delayed union veya nonunion farktürlerin değerlendirilmesi. Osteonekroz; kemik dokusunun iskemik ölümüdür. İdiopatik veya sekonder (travma, infiltratif durumlar, steroid tedavisi, alkolizm, hemoglobinopati ve lupus) olabilir. En sık femur başında, distal femoral kondillerde ve humerus başında görülür. Pinhole kolimatör veya SPECT kemik sintigrafisinde. Erken dönemde femur başında azalmış RA tutulumu (osteosit viabilite kaybı). Reparative fazda artmış RA tutulumu (kapiller proliferasyon, osteoblastik differensiyasyon, sentez ve yeni kemiğin düzenlenmesi). Osteokondritis dissekans; genellikle femoral kondil. Periostal yaralanma (çocuk dövülmesi). Myositis ossifikans;posttravmatik anmoli intense RAT’u. Mezenkimal proliferasyon (kas dokusu); metaplazi, ossifikasyon ve hematom formasyonu. Osteoartrit; hafif artmış RA tutulumu izlenir.

Enfeksiyon: Kemik ve yumuşak doku enfeksiyonunu ayırmak için 3 fazlı kemik sintigrafisi yapılmalıdır. Artmış kan akımı ve kan havuzu çalışmaları hiperemiyi, hiperemi de inflamatuar hadiseyi işaret eder.

                                                      Kan Akımı     Kan Havuzu   Geç Statik (3. ve 24. saat)

Sellülit                                             Artmış                   Artmış               Normal

Osteomyelit                                  Artmış                   Artmış               Artmış

Sellulit ve osteomyelit           Artmış                    Artmış               Artmış

Noninflamatuar lezyon         Normal                  Normal              Artmış

Enfeksiyon (devamı): Kemik sintigrafisi akut osteomyeliti, kronik aktif osteomyelitden, travmadan cerrahi sonrası değişiklerden ayırma da başarısız kalabilir. Çünkü inflamasyon varlığı enfeksiyon için spesifik değildir. Ayırıcı tanı için 99mTc-MDP/67Ga kombine, 111In işaretli lökosit, 99mTc-IgG sintigrafileri yapılmaktadır.

Postoperatif değerlendirmeler: Prostetik eklemler, total kalça protezinin uzun dönem en sık komplikasyonu aseptik gevşemedir. Gevşemede genellikle fokal ve diffüz olarak acetabular veya femoral kompenentde artmış RA tutulumu izlenmektedir. Sintigrafi protez takılmasını takiben en az 1 yıl sonra çekilmelidir. Protez gevşemesi enfeksiyona, enfeksiyonda gevşemeye yol açar. Kemik sintigrafisi ile enfeksiyon/protez gevşemesini ayırmak oldukça güçtür. Ayırıcı tanı için 99mTc-MDP, 99mTc-nanokolloid kombine sintigrafileri ve 111 In-WBC, 99mTc-IgG ve 67Ga gibi enfeksiyon ajanları yapılabilir. Kemik greftleri, 3 fazlı kemik sintigrafisi ile kemik greftinin perfüzyonu ve viabilitesi takip edilr. SPECT ile osseoz aktivite ile yumuşak doku aktivitesi ayrılabilir.

Metabolik kemik hastalıkları: primer hiperparatiroidism, renal osteodistrofi, osteomalazi. Bunlar benzer sintigafik görünüm veririler. Kostakondral eklem bölgelerinde (rosary lekeleri) mandibula, kalvaryum, sternum, kostalarda ve uzun kemiklerin eklem aralıklarında artmış RAT’ları izlenir. Refleks sempatik distrofi; lokal ağrı, yumuşak doku şişliği, azalmış motor fonksiyon, osteoporez görülür. Geç statik görüntüde etkilenmiş ekstremitede artmış periartiküler uptake. Kan akımı ve kan havuzu. İlk birkaç ayda artmış RAT’u Fibröz displazi: fokal olarak artmış RAT’u, maksilla, mandibula, zigamötik, kalvaryumda, kostalarda ve uzun kemiklerde olabilir. Hipertofik osteodistrofi; genellikle AC hastalıklarından köken alır. Uzun kemiklerin korteksinde lineer tarzda artmış RAT’u izlenir. Çift yol izlenimi veya tren yolu görünümündedir.

Paget hastalığı: Kemik sintigrafisi aktif osteoblastik aktiviteyi gösterir. Hastalığın aktivitesiyle paralel olarak sintigrafi bulguları değişiklik gösterir. Sintigrafide paget’s hastalığı yaygın olarak artmış RA fokusu şeklinde izlenir. Osteolitik ve osteoblastik fazın beraber olduğu dönemde artmış RAT’u görülür. Erken osteolitik fazda ise kemik lizisinin ilerlediği kenarda çok yoğun olarak artmış uptake mevcuttur. Bu dönemde paget’s hastalığını osteoblastik metastazdan ayırmak hem sintigrafide hem X-Ray grafilerde oldukça güçtür. Pelvisi tümüyle diffüz olarak kaplayabilir veya femur, tibia veya humerusun uzun bir segmentini tutabilir. Vakaların % 10-35’İ monostatik (tek odaklı), sıklıkla çok odaklıdır. Vakaların %1’inde sarkomatik dejenerasyon gelişebilir. Disodium etidronat tedavisinde kullanılır. Etidronat muhtemelen hidroksiapatit krstaline bağlanarak onların büyümesini ve çözülmesini inhibe edici rol oynar. Tedaviye cevap seri kemik sintigrafileri ile takip edilebilir.

Kemik sintigrafilerinde izlenen yumuşak doku anomalileri: Kemik sintigrafilerinde böbrekler ve mesane normal olarak izlenen organlardır. Yumuşak dokuya ait background (zemin) aktivite tutulumu, tracerin renal klirensi ve kemik metabolizması tarafından belirlenir. Fırsat düştükçe yumuşak doku yapılarında anormal aktivite tutulumları görülür.. bu tutulumlar genellikle anormal perfüzyon, aktif kalsifikasyon veya nekroz sonucu gelişir. Anormal yumuşak doku tutulumları sıklıkla faydlı klinik bilgi sağlayabilir.

Böbrekler: Kemik sintigrafisinde tracerin renal ekskresyonu renal parankimin kabaca değerlendirilmesine imkan sağlar. Bilateral azalmış renal tutulum; renal yetmezlik (artmış yumuşak doku uptake’i) veya süperscan metastazı (düşük yumuşak doku uptake eşlik eder). Pelvikaliksiyel sistemde veya üreterde intense olarak artmış RAT’u; hidronefroz veya toplayıcı sistemdeki dilatasyonu veya obstrüksiyonu gösterebilir. Artmış parankimal uptake sıklıkla dehidratasyona bağlı gelişir. Dehidratasyon, hiperkalsemi, kemoterapiye sekonder tübüler yaralanma, benzer şekilde renal parankimde simetrik diffüz olarak artmış RAT’u gösterir. Renal parankimde azalmış fokal RAT’ları kistik veya solid kitleleri işaret eder.

Meme: Bilateral Olarak Simetrik Partiküler Akümülasyon; hamilelik ve laktasyon döneminde izlenir. Asimetrik artmış uptake; meme tümörü ve inflamatuar lezyonu düşündürmelidir.

Mide: Gastrik uptake sıklıkla serbest 99mTcO4 (perteknetat) bağlıdır. Tiroid ve tükrük bezlerinde de serbest 99mTcO4 tutulumu izlenir. Hipertiroidizm, GİS tümörlerinde kalsifikasyona bağlı olarak GİS’de anormal RAT’u izlenir.

Karaciğer ve dalak: Heterojen KC uptake; hepatik metastazı (kolon, nöroblastom, meme veya AC tümör metastazları olabilir). Diffüz hepatik uptake; başarısız tracer preparatı hazırlanması sonucu kolloid formasyonu oluşabilir. Dalak uptake’i sıklıkla sickle cell anemili hastalardaki enfarkta bağlı gelişir. Diğer hemolitik anemilerde de benzer bulgular izlenir.

Akciğer: AC akciğer uptake; renal yetmezlik, hiperparatiroidizm,plevral efüzyonda izlenir.Arasıra bronkojenik karsinomalarda, osteosarkomun AC metastazlarında fokal olarak artmış RAT’u izlenir.

Enfarktlar: Miyokardiyal enfarktüs sonrası; kardiyak uptake. Musküler akümülasyon; miyosit enfarktüsü. Ayrıca ağır eksersiz sonrası, myopatilerde ve tekrarlanan intramusküler enjeksiyon sonrasında, myositis ve bazı musküler distrofilerde fokal veya diffüz olarak musküler uptake izlenir. Yeni oluşmuş serebral enfarktüslerde; artmış beyin uptake’i görülebilir.

Leave a Reply

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir