Author Archive hasanbatu

Pozitron Emisyon Tomografi (PET)

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) 511 keV enerjili anhilasyon fotonlarının deteksiyonu prensibine dayanan modern bir nükleer tıp görüntüleme tekniğidir. PET diğer görüntüleme sistemlerine göre klinisyenlere sayısız avantajlar sunar. Bu teknikte vücuttaki biyolojik bir fonksiyonun moleküler görüntülemesi yapılmaktadır. Bu nedenle PET görüntülerinin sensitivitesi diğer görüntüleme tekniklerinden daha yüksektir. Görüntüleme amaçlı kullanılan radyofarmasötiklerin hedef organda maksimum düzeyde, diğer organlarda minimum düzeyde tutulması beklenir. Bu nedenle radyofarmasötiğin yoğun olarak tutulduğu vücut bölgelerinin dışındaki diğer bölgelerde sintigrafik ayırım zorlaşır. Bununla birlikte radyofarmasötiğin yoğun olarak tutulduğu bölgelerin de çoğu kez anatomik ayırımı yapılamaz. PET görüntülerinin yorumlanmasında bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülerinden yararlanılır. Bu amaçla, aynı kesite ait PET ve BT görüntüleri çakıştırılarak (füzyon) PET görüntülerindeki doğru bilginin kaynağına ulaşılmış olur.

Pozitron Emisyon Tomografi görüntülemede, vücuda (+) yüklü beta ışını yani pozitron (β+) yayan radyofarmasötikler verilir. Örneğin 18F ve 68Ga yaygın kullanımı olan PET radyofarmasötikleri olup parçalandıkları zaman β+ salınımı yaparlar.

RADYOAKTİF PARÇALANMA

GENEL PRENSİPLER

Atom çekirdeklerinin temel tanecikleri olan protonlar ve nötronlar stabil atomlarda en düşük enerji düzeyinde bulunurlar. Radyoaktif atomların çekirdeklerindeki proton ve nötron sayılarındaki dengesizlik nedeniyle çekirdek uyarılmış enerji düzeylerinden temel enerji düzeyine dönme eğilimindedir. Temel enerji düzeyine dönerken üzerindeki enerji fazlasını dışarı salar. Dışarıya salınan enerji çekirdek içindeki yüklerin uyarılması şeklinde ise çekirdek parçalanmaz, salınan enerji de bir gama fotonudur. Çekirdek içindeki nötron veya proton sayılarının dengesizliğine bağlı bir enerji salınımı varsa bu durumda çekirdek parçalanır. Dışarıya alfa (α) veya beta (β) partikülleri salınımı olur. Radyoaktif bir numune içindeki atomların 1 saniyede bozunan sayısına o numunenin aktivite miktarı diyoruz. Aktivite miktarının birimi Curie (Ci) veya Becquerel (Bq)’dir. 1 Ci = 3,7 x 1010 parçalanma/sn dir. 1Bq=1 parçalanma/sn olup aralarında 1 Ci = 3,7 x 1010 Bq bağıntısı vardır. Bilindiği gibi Curie biriminde ifade edilen aktivite miktarı çok büyük olduğu için nükleer tıpta hastalara miliCuri (mCi) birimde ifade edilen aktivite miktarlarını kullanmaktayız. Benzer şekilde Bq’de çok küçük birim olduğu için Bq’in 1000 katına eşit olan kBq veya milyon katına eşit olan MBq kullanılır. Nükleer tıpta sıkça kullandığımız Ci ile Bq dönüşümlerine örnek verecek olursak 1 mCi = 37 MBq, 1µCi = 37 kBq eşitlikleri vardır.

Numune içindeki radyoaktif atomların sayısı zaman geçtikçe azalmakta olup, herhangi bir andaki atom sayısının yarısının bozunması için geçen süreye fiziksel yarılanma süresi diyoruz. Örneğin onkolojik PET görüntülemede sıklıkla kullandığımız 18F’in fiziksel yarılanma süresi 110 dakika, 68Ga’in fiziksel yarılanma süresi 69 dakikadır.

Çekirdeği stabil olmayan atomlardan dışarıya salınan enerjiye radyasyon diyoruz. Radyasyon çeşitlerinden alfa ve beta partikülleri tanecik özelliğindedir. Ağır kütleleri ve yükleri nedeniyle doku içinde kısa mesafeler gidebilirler. Alfa ışınları mikrometre mesafeler gidebilirken, beta partikülleri genellikle milimetre ile ifade edilen mesafelere kadar gidebilirler. Yolları boyunca enerjilerini çarptıkları atom veya moleküllere transfer ederek onları iyonize ederler. Gama ışınlarının meydana gelişleri iki özel şekilde olur. Birincisi, kuvvetli pozitif çekim alanı olan çekirdeklerin kendilerine en yakın K-tabakasından elektron yakalayarak uyarılması ve uyarılma enerjilerini dışarı gama ışını olarak salmaları şeklinde olabilir. İkincisi, çekirdeğin partiküler bir radyasyon salması sonucunda stabiliteye ulaşmak için dışarıya gama ışını salmaları şeklinde meydana gelebilir.

POZİTRON BOZUNMA (β+ DİKEY)

1928 yılında İngiliz fizikçi Paul Dirac pozitronların varlığını ortaya koymuş, bu buluşu ile 1933’te Nobel Fizik Ödülüne layık görülmüştür. Carl Anderson isimli fizikçi kozmik ışınları keşfetmiş, kozmik ışınlarda pozitronların gözlemlendiğini ispatlamış ve bu buluşu ile 1936’da Nobel Fizik Ödülünü almıştır.

Pozitron emisyonu ile meydana gelen radyoaktif parçalanmada çekirdekteki bir proton, bir nötrona ve pozitif yüklü bir elektrona dönüşür. Pozitif yüklü elektron veya pozitron (β+) ve nötrino çekirdekten dışarı fırlar. Bu olay şematik olarak;

P+ → n0 + b+ + ν + enerji şeklinde verilir.

(+) yüklü pozitron, (-) yüklü elektronun antipartikülü olup her ikisinin de kütlesi vardır. β+ çekirdekten fırladıktan sonra belli bir enerjiye sahiptir. Örneğin 18F bozunarak stabil haldeki 18O’ya dönüşürken dışarıya 695 keV enerjili pozitronlar salınır. Salınan pozitronlar çevredeki dokuların atomlarıyla çarpışmalar yaparlar, enerjisinin bir kısmını her çarpışmada kaybederek vücut içindeki dokularda birkaç mm mesafe giderek sükunete erişirler. Ancak yol aldıkları mesafe boyunca çarpışma yaptıkları elektronlar ile kuvvetli pırıltı (flasing) oluştururlar. Bu nedenle PET görüntülerindeki uzaysal rezolüsyon (ayırma gücü) sonludur. Flasing mesafesi 18F için 3-4 mm olup, görüntü rezolüsyonu teorik olarak bu mesafeden daha küçük olamaz. Bu olay yaklaşık 10-9 saniye sürer. Pozitronun, elektron ile çarpışması sonucunda iki ayrı kütle enerjiye dönüşerek yok olur. Bu olaya anhilasyon (yok olma) reaksiyonu denir. Anhilasyon reaksiyonunda her bir partikülün kütle-enerji eşdeğeri 511 keV’dir. Yani bir elektron ve bir protonun zıt yükleri nedeniyle birbirlerine doğru hızla yaklaşarak çarpışmaları sonucunda enerjileri 511 keV olan ve birbirleri ile zıt doğrultuda yayılan iki tane foton oluşur (Şekil 1). Bu reaksiyonda gama ışını salınmaz. Bu nedenle 18F saf bir pozitron emitteridir.

 

Standart gösterimde β+ parçalanma;

18F’in parçalanma şeması β+ salınımına bir örnektir. Bu olay şu şekilde sembolize edilir.

18F’in parçalanması sonucunda bir 18 9 O, bir β+ ve bir nötrino (ν) salınımı olur (Şekil 2).

Pozitron, pozitif yüklü bir elektrondur. Yolu üzerindeki (-) yüklü bir elektrona çarpınca, kütlenin enerjiye dönüşümü olayı gerçekleşir. Çarpışan kütleler yok olurken, 511 keV enerjili iki tane anhilasyon fotonu birbiriyle 1800 açı yaparak zıt doğrultuda salınır. Bu olaya anhilasyon (yok olma), oluşan fotonlara da anhilasyon fotonları denir. Anhilasyon fotonlarının

birbiri ile 1800 zıt doğrultuda yayıldığı sanal hat Line of Response – eş cevap eğrisi (LOR) olarak adlandırılır. PET kamerada fotonları detekte etmek için iki detektör karşılıklı olarak yerleştirilir. Aynı anda zıt doğrultularda yayılan iki anhilasyon fotonunu eş zamanlı olarak detekte eden sistemlere anhilasyon koinsidans deteksiyon sistemi de denilir. Nükleer tıp görüntülerinde saçılmış fotonların olumsuz etkileri kaçınılmazdır. PET görüntülemede konsidans tekniği ile bu durum önemli ölçüde giderilmiştir. Sistem LOR hatları boyunca karşılıklı gelen fotonları belirler. Koinsidans devresine belli bir zaman aralığında (örneğin 8-12 ns) gelen fotonlar gerçek foton olarak algılanır. Bu süreden önce veya sonra koinsidans devresine gelen fotonlar gerçek olmayan (random) sinyal olarak algılanır (Şekil 3).

Koinsidans devrelerine LOR hatları boyunca giden fotonlar gerçek data olarak kaydedilir. Detektör görüş alanı içinde farklı noktada meydana gelen anhilasyon olayından sonra koinsidans çalışan detektörlere farklı zamanlarda ulaşan fotonlar tesadüfi (random) olarak değerlendirilir. Random sayımlarının oluşturduğu görüntü bilgisayar aracılığı ile gerçek sayımların oluşturduğu görüntüden ayırt edilebilir.

PET RADYONÜKLİDLERİ

Pozitron Emisyon Tomografi radyonüklidleri vücutta bulunan temel elementler ile benzer biyokimyasal

özellikler taşırlar. Bu sayede hücresel düzeyde araştırma yapabilme olanağı sağlanmakta, hastalıkların altında yatan biyokimyasal ve biyolojik süreçlerin araştırılması ve açığa çıkarılması mümkün olabilmektedir. PET radyonüklidlerinin oldukça kısa fiziksel yarılanma süreleri olması nedeniyle, üretildikleri yerden uzak merkezlere taşınmaları her zaman mümkün olmamaktadır. PET radyonüklidleri ya da pozitron salınımı yaparak bozunan radyonüklidler doğada bulunmayıp sadece yapay olarak üretilirler. Bu nedenle, PET kamera ile birlikte radyonüklid üretimini gerçekleştiren siklotron da gereklidir. En yaygın PET radyonüklidleri Flor-18 (18F), Karbon-11 (11C), Azot-13 (13N), Oksijen-15 (15O) ve Galyum-68 (68Ga)’dir (4). Bu radyonüklidlerden sadece 18F yarılanma süresi ~110 dakika olduğu için üretim yerinden alınıp kullanıcıya ulaştırılabilmekte ve ticari kullanım kolaylığı sağlamaktadır (Tablo 1).

18F elektron yakalama ile bozunur, stabil bir izotop olan Oksijen-18 (18O)’e dönüşürken dışarıya 640 keV enerjili (pozitron) β+ salınımı yapar. Diğerlerinin yarılanma süreleri 2-20 dakika olduğundan kullanılabilmeleri için PET tarayıcının yanında siklotronun da bulunması gereklidir. 68Ga son senelerde rutine giren bir PET görüntüleme ajanı olup, Germanyum-68/Galyum-68 (68Ge/68Ga) jeneratöründen elde edilir. Jeneratör oldukça uzun ömürlü olup 9 ay etkin kullanım süresi vardır (Şekil 4).

PET TARAYICILAR

Günümüzde tam halka şeklindeki PET tarayıcılar giderek yaygınlaşmaktadır. Tam halka PET tarayıcı, ortada 60-70 cm çaplı bir tünel ile tünelin etrafında 3 ya da 4 sıralı halka şeklinde dizilmiş detektörler ve elektronik ünitelerden oluşur (Şekil 5).

Hasta yatağı lazerler yardımı ile tünelin tam ortasına pozisyonlanır. Görüntüleme için hasta baş ya da ayak ucundan tünelin içine girer. Detektör halkalarının genişliğine ya da faydalı görüş alanı mesafesine bir yatak pozisyonu adı verilir (Şekil 6). Yatak pozisyonu genişliği 16-21 cm arasında değişmektedir. Bu yatak pozisyonu genişliği pratikte faydalı görüş alanı (FOV) olarak bilinir. Hastanın görüntülenmesinin kaç yatak pozisyonunda yapılacağı bilgisayar aracılığı ile belirlenebilir. Modern PET tarayıcıların deteksiyon ünitesi 15-20 cm’lik bir alanı görüntüleyebilmektedir. Bu görüş alanında beyin ve kalp gibi organlar bir kerede görüntülenebilirken, daha uzun mesafedeki vücut bölümleri çoklu yatak pozisyonunda görüntülenir. Onkolojik amaçlı çalışmalarda genellikle kafa tabanından uyluk ortasına kadar olan vücut bölümünü taramak hedeflenir ve bu hastanın boy uzunluğuna bağlı olarak 5-7 yatak pozisyonunda gerçekleştirilir.

TOF (TIME-OF-FLIGHT) ÖZELLİĞİ

Time-of-Fligh teknolojisine sahip PET tarayıcılar son yıllarda yaygınlaşmaya başlamıştır. Bu teknolojide

anhilasyon merkezinde salınan fotonların yolları detektörlere eşit mesafede değilse, fotonların detektörlere ulaşma süreleri arasındaki zaman farkı software ile düzeltilerek LOR içinde algılanır. Matematiksel rekonstrüksiyon algoritmalarını kullanmadan tomografik imajların oluşmasını sağlayan teknik TOF PET tekniği olarak adlandırılır. (-) ve (+) yüklerin çarpıştığı yer olan flashing merkezinde oluşan fotonların detektörlere ulaşma zamanları arasındaki fark Δt, anhilasyon fotonlarının orijini de iki detektörün arasında bir noktada ise yol farkı (Δd);

Burada c ışık hızı (3 x 1010 cm/sn) dir. Bu eşitliğe göre 1 cm derinliğe ulaşmak için 66 pikosaniye (psn) gereklidir. Günümüzde rutin işlev gören PET detektörlerinin ışık dönüşüm zamanları (dikey süresi) çok uzun olduğu için (örneğin LYSO kristallerinde 40 nanosaniye) bu yol uzunluklarından kaynaklanan faz farkını doğrudan düzeltmek mümkün değildir (Tablo 2). Sistem bu işlemi ancak software kullanarak düzeltmektedir. Geleceğin PET detektörlerinden BaF2 ’de ışık dönüşüm süresi (dikey süresi) 0,8 sn olduğundan daha yüksek rezolüsyonlu PET görüntüleri alınabilecektir.

Özellikle vücut kenarlarına yakın lezyonların kaliteli görüntülenmesinde TOF teknolojisi klinik olarak anlamlıdır. Aşağıda içinde çeşitli boyutlarda lezyonlar olan bir fontomun 300 psn TOF teknolojisine sahip bir PET tarayıcı ile alınmış görüntüleri ile aynı fantomun aynı şartlarda TOF özelliği olmayan bir PET tarayıcıda alınmış görüntüleri karşılaştırmalı olarak verilmiştir (Şekil 7).

PET DETEKTÖRLERİ

Pozitron Emisyon Tomografi tarayıcılarda çok sayıda detektör vardır. Örneğin 4 sıralı halkanın her bir halka sırasında 48 detektör bloğu (blok kristal) vardır. Detektör bloklarındaki sintilasyon kristallerini birbirinden ayırmak ve fotonlara kolimasyon sağlamak üzere kurşun plakaların kullanıldığı PET sistemleri 2D olarak adlandırılır. Detektörler arasında kurşun plakaların bulunmadığı dizilim şeklinin oluşturduğu tekniğe de 3D adı verilmektedir. 3D görüntülemede sayım verimi 2D’ye göre 8-10 kat daha fazladır. Ancak 2D görüntülemede teorik olarak daha iyi rezolüsyon elde edilebilir. Günümüzde gelişmiş softwareleri olan bilgisayarlar aracılığı ile 3D ile alınan görüntüler yeterince gürültü, random ve saçılmış fotonlardan arındırılabilmektedir. Bu sayede 4-5 mm’lik yapıları görmek ve sintigrafik ayırımı yapmak mümkündür.

Blok kristaller kendi içinde 8 x 8, 11 x 11 veya 13 x 13 parçaya ayrılmaktadır. Örneğin bir sırasında 48 tane detektör bloğu, bir blokta da 13 x 13 = 169 adet kristali olan dört sıralı halkadan oluşan bir PET tarayıcı sisteminde 32448 adet kristal bulunur. Detektör sayısı arttıkça koinsidans deteksiyonun verimi de artar. Her detektör bloğu arkasında 4 adet foton çoğaltıcı tüp (PMT) bağlantısı vardır. Hastadan çıkarak detektörlere çarpan fotonlar sintilasyona dönüşür. Sintilasyonlar PMT’de elektrik sinyaline dönüşür. Elektrik sinyalleri diğer elektronik devrelerde işlenerek görüntüye dönüştürülür (Şekil 8, 9).

PET tarayıcılar hastanın vücudundan gelen fotonları taramanın yanında transmisyon görüntüleme de yapabilmektedir. Transmisyon görüntülemenin amacı, hasta vücudundan gelen ışınların değişik doku katmanlarından geçerken oluşan kaybın (atenüasyon) hesaplanması ve gerekli düzeltmelerin yapılmasıdır. Transmisyon görüntüleme için Germanyum-68 (68Ge) veya Sezyum-137 (137Cs) radyoaktif kaynakları kullanılır. 68Ge, 511 keV enerjili fotonlar yayar ve bu iş için uygun enerjiye sahiptir. 137Cs’nin 662 keV enerjili gama fotonları vardır. Bu enerjideki fotonların 511 keV’e azaltılması uygulamanın bir dezavantajı olabilir.

Normalde özel tungsten zırhlar içerisinde gizlenen bu kaynaklar transmisyon görüntüleme esnasında bilgisayar kontrolünde zırhlarından çıkarılır ve bunlardan yayılan ışınların görüntü alanındaki her piksele denk gelen vücut bölümlerinden geçerken uğradığı kayıp (atenüasyon katsayıları) ölçülerek sisteme kaydedilir. Emisyon görüntülerinin işlemlenmesi aşamasında eşdeğer pozisyondaki transmisyon özelliklerine göre atenüasyon düzeltmesi yapılır. Böylece PET görüntülerinde birim piksel başına düşen radyoaktivite konsantrasyonunun doğru ve mutlak ölçümü mümkün olur.

UZAYSAL REZOLÜSYON: DETEKTÖR ÖZELLİKLERİ

Uzaysal rezolüsyon tanım olarak; Birbirine yakın iki kaynağın ayırt edilebilme ölçüsüdür. Bu terim fotopik yarı yüksekliğindeki genişlik (FWHM) ile ifade edilir. 3D modda çalışan PET detektörlerinin uzaysal rezolüsyonu kristal boyutlarına göre değişir. Uzaysal rezolüsyonun matematiksel ifadesi

Burada d kristalin kısa eksen genişliği yani enidir. Örneğin, PET görüntülerinde 6 mm’lik bir ayırma gücü sağlanabilmesi için cihazın FWHM değeri en fazla 3 mm olmalıdır.

Uzaysal rezolüsyonun pozitron emisyon fiziğinde özel bir yeri vardır. 18F’in pozitronları çekirdekten fırladıktan sonra, sahip olduğu enerji ile doku içinde ilerlerken ortalama yol uzunluğu olan 2,4 mm mesafede çarpıştığı her elektron ile flashing yapar. Bu nedenle 18F radyonüklidinin uzaysal rezolüsyonunun doğal olarak 2,4 mm den daha kısa olması beklenemez.

TRANSMİSYON VE ATENÜASYON

Yeni jenerasyon PET tarayıcılar BT (Bilgisayarlı Tomografi) ile entegre olarak işlev görürler ve bu sistemlere PET/BT denir. Bu sitemde BT’nin X-ışınları ile transmisyon görüntülemesi yapılır. X-ışın huzmesi ile yapılan transmisyon sonucu PET görüntülerine eş zamanlı ve eş pozisyonlu konvansiyonel BT görüntüleri de elde edilir. Eşdeğer PET ve BT kesitlerinin zıt kontrast veren renk kodlarında üst üste çakıştırılması ile “PET/BT füzyon” görüntüleri elde edilerek PET görüntülerinde izlenen lezyonların çok daha etkin lokalizasyonu sağlanır. Ayrıca PET/BT tarayıcılarında hastanın görüntüleme süresi diğer sistemlere göre yaklaşık %50 daha kısalır. BT’nin PET görüntüleri üzerinde iki önemli rolü vardır. Birincisi anatomik lokalizasyon sağlamak, ikincisi atenüasyon düzeltmesi yapmaktır. PET görüntülerinde parlayan odağın hangi organın neresinde olduğu çoğu kez tam belirlenemez. Fakat BT görüntülerinde ilgili organın anatomik detayları rahatlıkla izlenebilmektedir. PET görüntülerinin BT görüntüleri ile çakıştırılmasından sonra parlayan odağın yeri daha iyi belirlenebilir. BT görüntüleri üzerinden atenüasyon düzeltme işlemi için BT kalite kontrol fantomlarından olan Haunsfield Fantom görüntüleri üzerinden elde edilen -4000 ile +4000 arasındaki yoğunluk değerlerinin, vücutta ölçülen yoğunluk değerlerine uyarlanması ile yapılır. BT ile yapılan atenüasyon düzeltmesinin diğer yöntemlere göre üstünlüğü, vücuttaki organların yoğunlukları ayrı ayrı ölçülüp atenüasyonlarının ayrı ayrı düzeltilmesidir.

Pozitron Emisyon Tomografi görüntülerinde radyofarmasötik tutulumunun derecesini ifade eden Standart Uptake Değeri (SUV) önemli bir parametredir. Matematiksel olarak aşağıdaki gibi ifade edilir.

Bu matematiksel ifade kullanılarak bir PET tarayıcının verdiği SUV değerinin doğruluğu kontrol edilebilir. Bunun için 10-20 mL hacimli küçük bir şişe lezyonu, 500-1000 ml hacimli bir kavanoz da vücudu taklit etmek üzere kullanılabilir. Küçük şişenin içine 10-20 mL hacimde bir sıvı konur. Sıvıya 18-37 MBq (0,5-1 mCi) 18F ilave edilir. Kavanoz içine 500-1000 mL sıvı ve 50-100 µCi 18F konur. Çekim pozisyonlamasında, küçük şişenin, kavanozun içindeki sıvıya gömülü ve yüzer konumda olması uygun olur. Yukarıdaki formül kullanılarak bilinen SUV değeri hesaplanır. Sonra PET taraması yapılır ve sistemin verdiği SUV değeri ile bilinen SUV değeri karşılaştırılır. Uyumsuzluk varsa ilgili teknik servise haber verilir.

Pratikte 500 mlt su içine 500 µCi 18F konulur. Bir yatak pozisyonunda 3 dak. çekim alınır. Görüntünün herhangi bir yerinden çizilen ROI içinde ölçülen SUV değeri 1 olmalıdır.

NEC (Noise Equivalent Count Rate – (Gürültü Eşdeğeri Sayım Hızı) PET tarayıcıların sayım hızı performansını belirlemek için gerekli bir parametredir. Aktivite dağımı içindeki gerçek, saçılmış ve random sayımların dağılımını veren matematiksel ifade aşağıdaki şekilde verilir.

PET tarayıcı sistemlerin NEC değerini hesaplamak ve birbiri ile kıyaslamak için standart, 20 cm uzunluğunda üniform bir Ge-68 fantomu kullanılır

İMAJ REKONSTRÜKSİYONU

Pozitron Emisyon Tomografi’de hasta çekimi tamamlanıp, görüntülerde sinogram kontrolü, atenüasyon ve diğer etkilerin düzeltmesi yapıldıktan sonra radyofarmasötiğin in vivo dağılımının belirlenmesi için görüntü prosesi yapılır. Proses işleminde amaç, görüntülere matematiksel algoritmalar uygulayarak rekonstrüksiyon yapmak yani görüntünün üç boyutlu yapısını elde etmektir. Rekonstrüksiyon yapılıp görüntünün üç boyutlu yapısı elde edildikten sonra vücudun kısa eksen (axial) ya da uzun eksen (koronal, sagittal) kesit görüntüleri istenilen kalınlıkta elde edilebilir. Rekonstrüksiyon işleminde yaygın iki metod vardır. Birincisi Filtrelenmiş Geri Projeksiyon (FBP) metodudur. Bu metod kullanıldığında; projeksiyon görüntüleri sondan başa doğru üst üste katlanarak görüntünün üç boyutlu yapısı elde edilir. İkinci metod İterativ Rekonstrüksiyondur. Bu metodta; projeksiyon görüntülerinden sıralı alt gruplar oluşturulur. Örneğin 64 tane projeksiyon görüntüsü kullanılarak baştan sona doğru 16 tane projeksiyon görüntüsü üst üste katlanması ile 4 tane alt grup (subset) oluşturmak mümkündür. Sonra bu alt gruplara iterasyon işlemi (tekrar) uygulanarak rekonstrüksiyon tamamlanır. Subset sayısının ne olacağına ve iterasyon işleminin kaç kez tekrarlanacağına operatör karar verir. PET rekonstrüksiyon algoritmalarının en yaygın olanı ordered subsets expectation maximization’dir (8). Rekonstrüksiyon işleminden sonra imaj çok gürültülü görünürse, gereğinden fazla smoothing işlemi yapılmış olabilir. Bu durumda komşu yapıların sintigrafik ayırımı mümkün olmaz. Bununla beraber imajda komşu pixeller göz ile seçiliyorsa yine küçük yapıların sintigrafik ayırımı mümkün olmayabilir. Her iki durumda da rekonstrüksiyon algoritmalarının parametreleri uygun seçilmemiş olabilir

PET/BT’DE ABSORBE RADYASYON DOZLARI

PET/BT’de uygulanan radyofarmasötikten ve BT’den kaynaklanan hastadaki absorbe radyasyon dozları büyük ölçüde görüntüleme protokolüne bağlıdır. Anatomik lokalizasyon sağlamak ve atenüasyon düzeltmesi yapmak için radyasyon dozu daha düşük olan non diagnastik BT görüntüleri, PET görüntülerinin füzyonunda sıklıkla kullanılmaktadır. 10 mCi (370 MBq) aktivite miktarındaki 18F FDG PET uygulamasından kaynaklanan absorbe radyasyon dozu 7 mSv’tir (10, 11). BT’de efektif dozlar aşağıdaki tabloda görüldüğü gibi mAs/slice ve kV’a bağlı olarak değişmektedir (Tablo 3). Örneğin 120 kV enerjili ve 120 mAs özellikteki X-ışınları için efektif doz 12 mSv’tir. Bu çekim parametreleri kullanıldığında toplam hasta dozu 19 mSv olmaktadır. PET/BT’de toplam absorbe radyasyon dozları genellikle 15-25 mSv aralığında değişmektedir

PET/BT’de çalışan sağlık teknikerlerinin 1250 hastanın tüm işlerini yapması durumunda efektif doz 5,76 mSv olarak, parmak dozları ise sol el için 210 mSv, sağ el için 293 mSv olarak bildirilmiştir

 

GİS Nükleer Tıp Uygulamaları

KC-dalak çalışmaları; hepatobiliyer sistem, kolloidal KC-dalak sintigrafi çalışması. GİS transit time çalışmaları; ösefagial transit time, gastro-ösefagial reflü, mide boşalma zamanı (t½), intestinal transit time. GİS kanama yeri çalışmaları; alt GİS kanama yeri, ektopik gastrik mukoza tespiti.

Hepatobiliyer sistem radyonüklid görüntülemesi:

Tc-99m işaretli iminodiasetik asit deriveleri (HİDA ajanları) karaciğerde hepatositler tarafından tutulduktan sonra safra kanallarına ekskrete edilir. Hepatobiliyer sintigrafileri; şüpheli kolesistitler, biliyer anomaliler, postoperatif komplikasyonlar, KC transplantlarının değerlendirilmesinde, biliyer atrezi / neonetal hepatit ayırıcı tanısında faydalıdır. Günümüzde genel olarak HIDA, lidofenin (dimetil-IDA), disofenin (DİSIDA) ve mebrofenin (trimetil-bromo IDA) kullanılır. Yetişkin hastalara genellikle 5-8 mCi Tc99m- IDA derivesi İV olarak edilir. Ciddi hiperbilirubinemi varsa daha yüksek doz verilebilir. İV enjeksiyonu takiben paralele kolimatör ile KC ve üst abdomeni içine alan anterior projeksiyonda 1 sn’den x 60 frame: 1 dakika, 45 sn’den x 60 frame : 45 dakika olmak üzere seri görüntüler alınır. Artmış kan havuzu aktivitesi veya anlamlı renal ekskresyon hepatik uptake’in azalmış olduğunu yani hepatik parankim bozukluğunu gösterir.Karaciğerde hızlı uptake ve aktivitenin kleransi hepatik parankimin normal fonksiyona sahip olduğuna işaret eder.

Normal bulgular: Hepatik parankim 1. dakika da görülür (post İV) ve 5. dakikada peak aktivite oluşur. Safra kanalları 10. ile 30. dakikalarda, safra kesesi 15-30. dakika ile 1 saat içinde, duedenum ve jejenum aktivitesi 1 saat içinde izlenir. Akut kolesistit’de: ateş, lokösitoz, sağ üst kadranda ağrı ve kese duvarında akut inflamatuar infiltrasyon bulunur. Kronik kolesistit’de: düşük inflamatuar reaksiyon, taş ve ağrı gibi klinik semptomlar bulunur.

Patolojik bulgular: Safra kesesi normalde 1 saat içinde dolar. Eğer 1. saat’den daha geç izlenirse kronik kolesistit (muhtemelen). 4 saate rağmen safra kesesi görülmezse sistik kanal obstrüksiyonu veya akut kolesistit düşünülür. 2-3 mgr morfin enjeksiyonunu takiben safra kesesi izlenirse sistik kanal obstrüksiyonu düşünülür. Pankreatit, kaşeksi ve ciddi sistemik hastalıklar da sintigrafide safra kesesinin nonvizualizasyon sebebi olabilirler. Kese agenezisi oldukça seyrek görülür ve sintigrafik olarak akut kolesistitden ayrılamaz. Ana safra kanalı obstrüksiyonunda duodenuma aktivite geçişi olmaz ancak safra kanalı obstrüksiyon noktasına kadar izlenebilir. Oddi sfinkterinde fizyolojik veya fonksiyonel obstrüksiyonda da bağırsaklara radyoaktivite geçişi izlenmez. CCK (sincalde) enjeksiyonu ile fonksiyonel oddi sfinkter spasmı çözülür ve RA madde bağırsaklara geçer. Caroli’s disease gibi safra yolu anomalileri ve koledok kistleri HIDA ajanları ile gösterilebilirler. Şüpheli safra sızıntısı olan postoperatif hastalarda da hepatobiliyer sintigrafi faydalı olabilir. Safra sızıntısının teşhisi sağ parakolik alan veya subhepatik gibi anormal lokalizasyonlarda RA akümulasyonu izlenmesiyle konur. KC transplantlarının değerlendirilmesinde rejeksiyon bulguları ile karaciğer peak aktivite arasında korelesyon görülmektedir.

Pediatrik uygulamalar: Neonatal hepatit yeni doğanlarda genellikle uzun süre devam eden konjuge hiperbilirubinemi sebebidir. KC biopsi specimenlerinde inflamasyon yanında intrahepatik kolestazis mevcuttur. Biliyer atrezi de neonatal sarılık sebebidir. Biliyer atreziyi neonatal hepatit’den ayırmak önemlidir. Çünkü biliyer atrezili çocuklar erken cerrahi girişime ihtiyaç duyarlar. En az 1mCi Tc99m-HIDA İV yolla verilir. Sintigrafi öncesi 5-7 gün süreyle yükleme dozu olmaksızın 10 mgr / kg /günlük dozda fenobarbital kullanılır. Neonatal hepatit: azalmış ve uzamış KC uptake, artmış blood pool aktivite, yaklaşık 6-8 saat sonra bağırsak aktivitesi görülür. GİS aktivitesi görüldüğünde 24 saat izlemeye gerek duyulmaz. Biliyer atrezi: Extrahepatik safra kanalında atrezi ile karekterize olup hayatın ilk birkaç ayında hepatik uptake ve ekskresyon normaldir. Enjeksiyonu takiben 24. saatte bile GİS’e radyoaktivite geçişi izlenmez.

Kolloidal KC-dalak sintigrafisi:

Kolloidal partiküller kullanılarak yapılan KC-dalak görüntülemesinin temel prensibi, küçük partiküllerin retikülo-endotelyal sistem (RES) tarafından fagosite edilmesine dayanır. RES aktivitesinin % 90’nı KC-dalakta (çoğunluğu KC kupffer hücrelerinde), % 10’u kemik iliği ve AC makrofajlarında tutulur. Kolloidal partiküller 0.1-1 µm (bakteri büyüklüğünde) olup RES’de fagosite edildikten sonra günlerce kalır. KC-dalak anatomisini gösteren marker görevi görür. 5 mCi Tc99m- sülfür kollaid’in İV enjeksiyonundan 15 dakika sonra 500 kcount’luk anterior, posterior, sağ ve sol yan KC-dalak statik görüntüleri alınır. Normalde KC homojen görülür. Anterior imajda: porta hepatis, safra kesesi, superior sağ lob bölgesi normalden düşük RAT’u gösterir. Posterior imajda: sağ renal fossa ve kostaların atenüasyonları izlenir. Dalakta RA uptake’i homojen olup KC’e oranla düşüktür. KC / dalak uptake oranı yaklaşık 1.5 dir

Parankimal KC hastalıklarında (viral ve alkolik hepatitler, pasif konjesyon, infiltratif bozukluk): KC’de büyüme, diffüz azalmış uptake, dalak ve Kİ’inde artmış uptake izlenir. Eğer siroz gelişirse küçük KC ve KC parankiminde ileri derecede azalmış uptake izlenir. Fokal lezyonlar: primer ve sekonder KC tümörleri, abse, kist, hematom, diğer yer işgal eden kitlelerde azalmış fokal uptake izlenir. Fokal nodüler hiperplaziler ve vasküler anomalilerde artmış fokal uptake izlenir. Superior Vena Kava Sendromunda anteriorda KC santralinde RA artışı Budd Chiari sendromu veya hepatik venoz tromboziste hipertrofik caudata lob (posteriorda KC santralinde intensite artışı) izlenir.

Dalak görüntülenmesinde: Hipersplenism, splenektomi sonrası rezidüel doku, ektopik dalak dokusu değerlendirilir. Ayrıca Tc-99m işaretli eritrosit (RBC) ile vasküler KC lezyonları görüntülenebilir. Kavernöz hemangioma: geç hipervaskülerite. Hepatoma ve metastatik islet cell carsinoma: erken hipervaskülerite gösterir.

GİS fonksiyon değerlendirilmesi:

Ösefagial fonksiyon: Ösefagusun bening ve malign hadiselerinde, akalazya ve kontraksiyon bozukluklarında osefagial transit time (ÖTT) hesaplanır. Üst, orta ve alt ösefagus kantifikasyonu da yapılabilir. 15 ml su içine150-300 µCi Tc99m SC veya Tc99m-DTPA konulduktan sonra, bir yutma hareketi ile içirilir. 0.5-1 sn/frame’den 15 saniyelik görüntüler alınır. Normal kişilerde ÖTT: 3-6 saniyedir.

Gastro-ösefagial reflü çalışması: 200 ml süt içerisine 0.5 mCi Tc99m-SC veya Tc99m-DTPA karıştırılır. Karışım içirildikten sonra 5-30 sn’den 45 dakikalık görüntüler alınır. Süt birkaç imajdan sonra mideye iner. Değerlendirilmede ilk 1-2 dakikalık görüntüler dikkate alınmaz. Eğer 45 dakikalık görüntülerde reflü izlenmemişse hastaya intraabdominal basınç uygulanarak 2 dakikalık stimülüslu imajı alınır. 24. saatte AC’de aspirasyon olup olmadığının saptanması için statik thoraks görüntüsü alınır.

Mide boşalma çalışması: Sıvı gıdalar: 200 cc süt veya meyva suyuna 1mCi Tc99m-SC veya Tc99m-DTPA karıştırılır ve içirilir. Her biri 2 dakika x 30 frame: 60 dakikalık görüntüler alınır. Semi-solid gıdalar: 200 cc süt içine 1mCi Tc99m-SC veya Tc99m-DTPA konulur. Bir dilim ekmek, bir kibrit kutusu büyüklüğünde peynir ve ve bir adet yumurta yedirilmesini takiben her biri 2x 45 frame: 90 dakialık dinamik görüntüler alınır. Normal mide boşalma zamanı sıvı gıdalar için t½: 30±10 dakika. Semi-solid gıdalar için t½: 55±15 dakikadır. Uzamış boşalma: gastro-ösefagial reflü, diabetik gastroparöz, pylör stenozu. Hızlı boşalma: dumping sendromu ve hipertiroidi.

Peritonovenöz shunt değerlendirilmesi: PV shuntlar peritonal kavitedeki asit’i santral drene ederek basıncı azaltır. Shunt kateteri abdomen ile boyundaki büyük bir vene konur (Gögüs duvarını sübkütan geçer) Drenajı sağlamak için tek yönlü kapak içerir. 1-5 mCi Tc99m SC veya Tc99m-MAA peritonal kaviteye enjekte edilir. Shunt çalışıyor veya drenaj normal ise tracer’in gidişi izlenir. Fibrinöz depositlerde parsiyel obstrüksiyon olursa geç olarak SC karaciğerde, MAA akciğerde tutulur. Komplet obstruksiyon olursa herhangibir RA geçişi izlenmez.

Tükrük bezlerinin (parotis, submandibular ve sublingual) görüntülenmesi: Tc99m perteknetat İV enjeksiyonu sonrası dinamik ve statik görüntüler alınır. Tükrük bezlerin fonksiyonları, kanal obstrüksiyonu, enfeksiyonlar, Warthin tümörü, Sjögren sendromu, abse, kist, taş ve metastazları saptanabilir.

GİS kanamaları: Akut Gİ kanama tedavilerinin etkinliği kanama yeri lokalizasyonunun doğru tespitine bağlıdır. Anamnez ve klinik bulgular genellikle alt ve üst GİS kanama ayrımını sağlar. Üst Gİ kanamalar; gastrik entübasyon. Fleksible fiberoptik endoskopi ile sıklıkla konfirme edilirler. Alt Gİ kanamalarının tespiti daha problemlidir. Aktif kanama esnasında endoskopi ve baryum çalışmaları sınırlı değer taşırlar. Ancak kontrast madde enjeksiyonu, aktif kanama esnasına tesadüf ederse kanama yeri tespiti anjiografi ile başarılı olabilir. Alt Gİ kanamalar tipik olarak intermittent karekter gösterirler.

Radyonüklid Gİ kanama çalışmaları: 1955 yılında Cr51 işeretli kırmızı kan hücreleri (RBC) ilk kullanılan radyofarmasötik Cr51-RBC görüntüleme metodu olmayıp, feçes örneklerinin sayımı ile kan kaybı kantifikasyonu GİS’in çeşitli bölgelerinden örnekler alınarak kanama lokalizasyonu yapılmaya çalışılmıştır. Klinik pratiği ve güvenilirliği olmadığından günümüzde geniş biçimde kullanılmazlar. 1977 yılında aktif Gİ kanamalı hastalarda Alavi ve ark. Tc99m-SC ile 1979 yılında Winzeiberg ve ark.Tc99m-RBC kullanarak kanama lokalizasyonlarını göstermişlerdir. Günümüzde noninvazif aktif kanama yeri tespitinde Tc99m-RBC daha sık kullanılmaktadır. Tc99m-SC İV enjeksiyonu takiben hızla RES tarafından tutulur. Plazmadan yarılanma klerensi yaklaşık 2.5-3.5 dakikadır. Enjeksiyonu takiben 15 dakika içinde Tc99m-SC’in % 95’inden fazlası vasküler sistemden temizlenir. Aktif kanama esnasında ekstravaze olan radyoaktif madde intestinal lümende fokal artmış akümülasyon olarak görülür.

Gİ kanamaya ait fokal RAT’ları zaman içerisinde hareket ederler: Tc99m-SC çalışmalarında fiks RA uptake izlenmesi; ektopik dalak, renal transplant, asimetrik kemik iliği aktivasyonu (tümör invazyonu, enfarct ve fibrosis) tanınabilir. Tc99m-RBC çalışmasında değerlendirme zorlukları. Sık görülen: Gİ mukoza (serbest TcO4), genito-üriner sistem, ektopik böbrek, renal pelvik aktivite, üreter, mesane, uterine kanlanma (menstruasyon), erkek genital. Sık olmayan: aksesuar dalak, hepatik hemanjioma, ösefagial ve gastrik varisler. Nadir: vasküler anomaliler (anevrizma, abdominal varis, arteriyel greft, hemanjiom, anjiodisplazi), tümörler.

Ektopik gastrik mukoza: Gastrointestinal kanal duplikasyonu, Meckel divertikülü, Barret ösefagus.

Meckel divertikülü:%1-3 arasında görülen konjenital anomali, embriyonik omfalo-mezenterik kanal kalıntısıdır. İleoçekal valvie yaklaşık 80 cm proksimalinde ve 2-3 cm büyüklüğündedir. %10-30 gastrik mukoza içerir. Yaklaşık % 60 semptomatik ve bunların % 98’i kanama komplikasyonu görülür. Meckel sintigrafi protokolü: 4-6 saat aç olmalı, teknesyum enjeksiyonundan 15 dakika önce İV yolla H2 reseptör blokörü (simetidine) verilmesi, 1-15 mCi Tc99m perteknetat İV enjeksiyonu. Dinamik görüntüler 1sn x 60 fr, statik her 5-10 dakikada 500.000-1.000.000 sayım, toplam 60-90 dakika takip. Değerlendirmefokal intraperitoneal artmış aktivite, genellikle sağ alt kadranda, uptake kalıcıdır ve zamanla intensitesi artar, lateral veya oblik görüntüler ile renal-üreteral orijinli aktivite ayrılabilir. Yanlış negatif sonuçlara yol açan nedenler: gastrit mukozanın yeterli miktarda olmaması, lezyonun 2 cm’den küçük olması, sekrete Tc99m perteknetatn washout’u, tekniğin iyi uygulanmaması. Yanlış pozitif sonuçlara yol açan nedenler:inflamatuar lezyon, obstrüktif lezyon, A-V malformasyon ve tümörler.

Tags, ,

Üriner Sistem Görüntüleme

Dinamik böbrek sintigrafisi:

Prensip: İdeal olarak sadece böbrekler yolu ile atılan radyofarmasötiklerin kinetiğinin takip edilerek böbreğin perfüzyon ve fonksiyonlarının değerlendirilmesidir.

Radyofarmasötikler: Tc-99m DTPA (dietilentriaminopentaasetik asit): direkt olarak glomerüllerden süzülür ve hiçbir geri emilime uğramaz. Renal klirensi ise 120-130 ml/dakikadır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %5-10 arasında değişmektedir. GFR ölçümlerinde plazma proteinlerine bağlanma oranı dikkate alınarak gerekli düzeltme yapılmalıdır. Renal klirensi böbrek akım hızından ve robenezid gibi ilaçlardan etkilenmez. I-123 OIH, I-131 OİH (ortoiodohippurik asit): I-123 veya I-131 ile işaretli OİH böbrek tarafından en hızlı atılan radyofarmasötiktir. İlk geçişte plazmada bulunan OİH’nın hemen hepsi plazmadan temizlendiğinden klirensi renal plazma akım değerini yansıtır. Ortoiodohippurik asidin plazma proteinlerine bağlanma yüzdesi paraaminohippurik aside(PAH) göre yüksek olduğundan ölçülen efektif renal plazma akım değeri PAH ile elde edilen değerden daha düşük bulunur. Enjekte edilen değerin % 70’i 30 dakika içinde böbrekler tarafından atılır. Bu dozun %2’si karaciğer tarafından atılmaktadır. Tc-99m MAG3 (merkaptoasetiltrigilisin): ekstraksiyon fraksiyonu %40-50’dir. Renal klirens ise 300-400 ml/dakikadır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %66-90 arasında değişmektedir. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığından sadece %2’si glomerüler filtrasyona uğrar. %98’i tübüler sekresyonla idrara geçer. Renal klirensin yüksek olması nedeni ile görüntü kalitesi Tc-99m DTPA’ya göre daha iyidir.

Teknik: Hastanın hazırlığı: Hastalar çekimden yarım saat önce başlanarak 400-1000 ml (1 yaş altı 10 ml/kg) oral yoldan hidrate edilmelidir. Enjeksiyon: 370-444 MBq Tc-99m DTPA, 20-30MBq I-123 OİH, 7-15 MBq I-131 OİH, 185-370MBq Tc-99m MAG3 intravenöz olarak kamera altında enjekte edilir. Gamma kameranın pozisyonu ve görüntüleme: hasta oturur veya yatar pozisyonda çekim yapılır. Kamera, her iki durumda posterior pozisyonda ve görüş alanı içerisinde böbreklerle beraber mesanenin, mümkünse tümü alacak şekilde yerleştirilir. Çocuklarda zoom yapılmalıdır. İV yoldan radyofarmasötiğin enjeksiyonu ile eşzamanlı olarak 60×1 saniyelik ve takiben120x20 veya 80×30 saniyelik iki fazlı dinamik kayıt gerçekleştirilir. Dinamik çekim sonunda mutlaka 1 dakikalık statik postmiksiyonel görüntü kaydı yapılmalıdır. Gerekirse 0.4mg/kg furasemid 20. dakikada yavaş olarak İV enjekte dilir ve görüntülemeye 2 dakika daha devam edilir. Diüretik cevabından emin olunamadığı durumlarda dinamik çekim sonrası 2 saate kadar statik takip yapılır. Proces: böbrekler, background ve abdominal aort üzerine ilgi alanları çizilerek kan akımı ve böbrek fonksiyon eğrileri (renogram) elde edilir. Dekonvolusyon ile ortalama transit zamanı hesaplanır.

Endikasyonlar: böbreklerin perfüzyon ve endikasyonlarının değerlendirilmesi, böbrek travmaları, renovasküler hipertansiyon tanısı, ana üriner sistem toplayıcı kanallarında basit dilatasyon ve obstrüksiyonun ayırıcı tanısı.

Renogram: 1.Faz: renal kan akımına tekabül eder. 2.Faz: renal konsantrasyon (akümülasyon) fazıdır, dik çıkış gösterir. Gittikçe artan tutulum ve tutulmuş aktivitenin kimsen atılmasının sonucudur. Maksimal aktiviteye uyan bir pikle sona erer. 3.Faz: renal ekskresyon fazıdır. Bu fazda radyofarmasötiğin kan klirensinin azalması sonucnda tutulum atılan miktardan daha azdır. Renogramda iniş izlenir.

Patolojik tetkikler: A-Hafif derecede pelvik retansiyon: konsantrasyon fazı normaldir, ekskresyon biraz gecikmiştir. Pik yuvarlaklaşmış olarak izlenir. Obstrüksiyon ile uyumlu bulgu mevcut olmadığından diüretik uygulamasına gerek yoktur. Cerrahi müdahaleye gerek yoktur. B-Orta derecede pelvik retansiyon: konsantrasyon fazı yükselerek plato oluşturur. Diüretik uygulamasına cevap olarak ani düşüş izlendiğinden mekanik bir obstrüksiyon mevcut değildir. Obstrüksiyon fonksiyonel olarak kabul edilir (basit diltasyon). Cerrahi müdahaleye gerek yoktur. C-İleri derecede pelvik retansiyon: konsantrasyon fazı yükselerek plato oluşturur. Pik mevcut değildir. Diüretik uygulamasına kısmi cevap izlenir. Mekanik bir obstrüksiyon mevcudiyeti konusunda karar verilemez. D-Mekanik obstrüksiyon: renogram yükselen eğri tarzındadır. Pik mevcut değildir. Diüretik uygulamasına cevap yoktur. F-İleri derecede fonksiyon kaybı: böbrekte zemin aktivitesinden biraz fazla tutulum izlenir ve bu tutulumu diüretiğe cevap vermeyen bir plato takip eder. Cerrahi müdahaleden fayda sağlamaz. E-Atrofik böbrek: renogram eğrisi kan akımı eğrisi karakterindedir.

ACE inhibitörleri ile dinamik böbrek sintigrafisi: Antihipertansif olarak kullanılan anjiotensin konverting enzim (ACE) inhibitörlerinin tatbiki sonrasında arter stenözlü böbreğin fonksiyonunda meydana gelen değişikliklerin dinamik renal sintigrafi ile ortaya konulmasıdır. Renal arter stenozlu (RAS) böbrekte renin-anjiotensin sisteminin aktive olması ile efferent arteriyolde meydana gelen vazokonstriksiyon yardımıyla glomerüler filtrasyon miktarı sabit tutulmaya çalışılır. ACE inhibitörlerinin efferent arteriyoldaki vazokonstriksiyonu kaldırması ile glomerüler filtrasyonda oluşan azalma böbrek sintigrafisi ile gösterilir. Endikasyon; renal arter stenozu. Radyofarmasötikler; dinamik renal sintigrafi ajanları. Hasta hazırlığı; ACE inhibitörü kullanan hastalar en az iki gün önce ilaç kesmelidir, ciddi hipotansiyon riski nedeni ile diüretik kullanımına 3 gün önceden ara verilir, çekimden yarım saat önce başlanarak 10-15 ml/kg su ile hastanın hidrasyonu sağlanır. Tetkik bazal ve ACE inhibitörlü olmak üzere iki aşamalı yapılır.

Glomerüler radyofarmasötikler: ACE inhibitörlü çekimde 25-50 mg kaptoprilin hastaya oral olarak verilmesinden 1 saat sonra dinamik renal sintigrafi yapılır. Tübüler radyofarmasötikler kullanıldığında radyofarmasötik enjeksiyonundan hemen sonra 40 mg furasemid İV olarak enjekte edilir. Glomerüler radyofarmasötikler kullanıldığında temel tanı kriterleri konsantrasyon fazını baz aldığından diüretik enjeksiyonu gereksizdir. Bazı merkezlerde önce ACE inhibitörlü çekim yapılır. Anormal bulguya rastlanmaması halinde bazal çekim gerçekleştirilmez. Patolojik tetkikler glomerüler radyofarmasötikler Patolojik tetkikler glomerüler radyofarmasötikler; renal arter stenozunda, kaptopril uygulamasından sonra böbreklerin konsantrasyon fonksiyonunda bozulma izlenmesine rağmen ekskresyon fonksiyonlarında belirgin değişiklik görülmez. Ancak bazı vakalarda izlenen parankimal staz RAS olasılığında artışa işarettir. %95’in üzerindeki stenozlarda böbrek fonksiyonları azaldığından kaptopril etkisi izlenmez. Kaptopril etkisi ile renogramda düzleşme ve bazal ve kaptoprilli çalışmada pik aktiviteye ulaşma süresinin 11 dakikadan daha uzun olması RAS lehinedir. Kaptoprilli sonrası rölatif fonksiyonlarında %10’dan fazla azalma ve/veya böbreklerin GFR’leri arsındaki oranın 1.5’dan daha fazla artması hastayı RAS açısından yüksek ihtimalli gruba sokar.

Tübüler radyofarmasötikler: Kaptoprilin etkisi, özellikle ekskresyon fazında kortikal staz olarak izlenir. Kaptoprilli çekimde 20. dakikada izlenen renal kortikal aktivitenin maksimal aktiviteye oranının % 30’un altında kalması RAS ihtimalini ortadan kaldırır. Bu vakalarda bazal çekime ihtiyaç yoktur. % 95’den fazla stenozlarda bazal tetkikte “çıkan eğri “ tarzında renogram izlenir. Kaptoprilli çekimde de bir değişiklik izlenmez. Kaptoprilli çekimde bazal çekime göre rölatif tutulumda %5’den fazla azalma ve/veya maksimal pik zamanında % 40’dan fazla uzama RAS lehinedir.

Tanı kriterleri: 1-Yüksek ihtimalli; renogramda kaptopril sonrası en az bir derece kötüleşme. 2-Belirsiz (tanı konulamaz); I-III dereceli renogramlarda kaptopril sonrası değişim saptanmaması. 3-Düşük ihtimalli; renogramda kaptopril sonrası düzelme.

Yalancı negatif sonuçlara yol açan durumlar: Hastanın fazla hidrate edilmesi, kronik ACE inhibitörü kullanımı, ACE inhibitörü kullanan hastaların ilaçları tetkikten önce kesmemeleri.

Yalancı pozitif sonuçlara yol açan durumlar: hastanın az hidrate edilmesi, mesanenin aşırı doluluğu, tuz deplesyonu, hipotansiyon, renal arteriol vaskülit, konjestif kalp yetmezliği, tam obstrüksiyon, nefropatiler.

Tc-99m DMSA böbrek sintigrafisi:

Prensip: Tübüler ekstraksiyona uğradıktan sonra hücre içi proteinlere bağlanan dimerkaptosüksinik asit (DMSA) vasıtasıyla renal fonksiyonel parankimin görüntülenmesine dayanır.

Endikasyonlar: Şekil ve pozisyon anomalilerinin değerlendirilmesi, akut pyelonefrit tanı ve tedavi takibi, kronik pyelonefritte takip, böbreklerin rölatif ve mutlak fonksiyonlarının ölçülmesi.

Tc-99m DMSA: Her sirkülasyonda kandaki %4’ü proksimal tüpler ve Henle kulpunun ilk kısmındaki hücrelerin sitoplazmik proteinleri tarafından tutulur. Böbreklerde tutulan toplam aktivite enjekte edilen aktivitenin %40-45’idir. İskemi ve tübüler hücre disfonksiyonunda Tc-99m DMSA tutulumunda azalma izlenir. Erişkin dozu 100 MBq. Doz: (yaş+1) X erişkin dozu/yaş + 7. Minimal doz 40MBq’dur.

Görüntüleme: Anterior, posterior ve posterior obliq pozisyonlarda statik görüntüler alınır. SPECT bazı vakalarda ek bilgi verebilir.

Sonuçlar normal tetkik: Her iki böbrek normal yerleşimli ve normal boyutlarda olup homojen Tc-99m DMSA tutulumu gösterir. Böbreklerin rölatif tutulumu %50±5’dir. Mutlak tutulum değerleri tetkikin yapıldığı merkeze bağlı olarak değişiklik göstermekle birlikte genellikle %2 0-25 arasındadır. Belirgin Bertin kolonları nedeni ile bazı vakalarda heterojen tutulum izlenebilir. Fötal lobülasyon kenar düzensizliğine sebep olabilir. Kalisiyel genişlemeler dairesel azalmış tutulum alanları olarak görüntülenir. Dalak basısı nedeni ile sol böbrek üst kutup lateral kenarında düzleşme izlenebilir.

Sonuçlar patolojik tetkikler: Akut pyelonefrit: çoğunlukla üst ve alt kutup olmak üzere enfeksiyon bölgesinde Tc-99m DMSA tutulumunda azalma izlenir. Belirgin parankim kaybı ve kenar düzensizliği mevcut değildir. Uygun bir tedavi sonrası 3-6. ayda tekrarlanan tetkikte Tc-99m DMSA tutulumunun normale döndüğü saptanır. Kronik pyelonefrit: Tc-99m DMSA tutulumu ileri derecede heterojendir. Parankim kaybı ve kenar düzensizliği izlenir. Renal yetmezliğe yol açan ileri derecedeki paranki kayıplarında zemin aktivite ve karaciğer tutulumu artmıştır.

Tags,

Santral Sinir Sistemi Görüntülemesi

Konvansiyonel beyin sintigrafisi, beyin perfüzyon SPECT, beyin PET.

Beyin perfüzyon SPECT: 1970’li yıllarda araştırma çalışmaları başlanmıştır. 1990’lı yılların başlanrında klinik kullanımı yaygınlaşmıştır. Prensip: lipofilik ve nötr yüklü radyofarmasötiğin KBB ini değişmeden geçerek kortikal va subkortikal beyin dokularına ulaşması. Hücre içinde hidrofilik hale geçerek hücre dışına çıkışını kaybetmesi.

Konvansiyonel beyin sintigrafisi:

Tc-99m işaretli DTPA kullanılır. Kan beyin bariyerini geçemez. Kan beyin bariyerinin bozulduğu iskemi, enfarkt, abse, enfeksiyon, tümör, travma vb. durumlarda RA geçişi izlenir. Günümüzde kullanılmamaktadır.

Endikasyonlar: İskemik ataklarda yer, büyüklük, şiddet ve prognoz tayini, temporal epilepside preoperatif dönemde odak belirlenmesi, demans ile seyreden hastalıkların ayırıcı tanısı, yaşlılıkta izlenen depresyon ile demans başlangıcının ayırıcı tanısı, beyin ölümünün saptanması, toksik maddelerin ve ilaçların CBF üzerine etkisinin saptanması.

Radyofarmasötiklerin genel özellikleri: Lipofilik ve nötr yüklü olmalı, KBB’ini değişmeden geçmeli, ilk geçişte yüksek tutulum oranı olmalı, tetkik boyunca sabit kalmalı ve tekrar dağılım göstermemeli, serebral tutulumu serebral perfüzyonla orntılı olmalı.

Radyofarmasötikler: I-123 IMP, Tc-99m HMPAO, Tc-99m ECD.

Hasta hazırlığı: Damar yolu enjeksiyon öncesi açık olmalı, enjeksiyon yapılacak oda loş ve sessiz olmalı, hastanın gözleri bir bantla kapatılmalı.

Enjeksiyon: Beyin perfüzyon ajanları bolus tarzında olmalı.

Görüntüleme: İV enksiyon sonrası RF ajanın özelliğine göre değişen süre15 dakika-1 saat bekleme, sırtüstü pozisyonda iken baş hafif fleksiyonda sabitlenir, Fan-Beam veye paralel delikli kollimatör. Tercihen 128×128 matrikste, 360˚boyunca, 6˚lik açılarla herbiri 20-30 saniyelik 60 görüntü alınır.

Proses ve rekonstrüksiyon: Transaksiyel görüntüler üzerinden; orbitomeatal, frontooccipital olur. Çizgiye getirilerek axial, saggital ve coronal kesitler oluşturulur.

Sonuçlar: Normal tetkik, beyinde tüm kortikal ve subcortikal alanlar homojen tutulum gösterirler. Patolojik bulgular: serebrovasküler ataklar (SVA), SVA’da tutulan arterin beslediği bölgede hipoperfüzyon izlenir. Orta serebral arter: temporal lob ile değişen ölçülerde frontal, parietal ve occipital loblar ile bazal ganglionlarda hipoperfüzyon. Anterior serebral arter: üst frontal kortekste interhemisferik fissur boyunca uzanan medial yüzünde bir şerit şeklinde perfüzyon defecti. Posterior serebral arter: occipital lob. Görsel asosiyatif alanları ilgilendiren perfüzyon kaybı, tek teraflı serebellar hemisferde belirgin hipoperfüzyon. Geçici iskemik atak: lezyon bölgesinde diğer SVHlara oranla daha hafif hipoperfüzyon. Demanslar: alzheimer demans; geri parieto-occipital hipoperfüzyon, çoğunlukla bilateral. Multienfarkt demans: küçük çok sayıda asimetrik kortikal defektler. Pick hastalığı: frontal lob perfüzyonunun azalması, frontal korteksin üst bölümünde daha belirgin. Epilepsi: iktal fazda epileptik odakta hiperperfüzyon, interiktal fazda hipoperfüzyon. Beyin ölümü: beyin perfüzyon yokluğu, tipik olarak boş kafatası görünümü, hot nose belirtisi.

PET görüntüleme: pozitron, unhilasyon reaksiyonu, coinsidans (uyumlu) kolimasyon, kısa yarı ömür, metabolik ve moleküler görüntüleme, yüksek rezolüsyon, kantitatif analiz. Şunlar kullanılır; F 18 FDG, C 11 metionin, C 11 palmitat, 0 15, C0, Co2. Şunlar değerlendirilir; karbonhidrat metabolizması, yağ metabolizması, protien metabolizması, beyin kan akımı (cBF), beyin oksijen tüketimi. Hücresel biyokimyasal proseslerin görüntülenmesi, moleküler görüntüleme, kantitatif analiz yapılabilir. Beyin PET görünüleme, onkoloji tüm vücut PET görüntüleme, koroner arter hastalığı PET görüntüleme vardır.

Beyin PET görünüleme: serebrovasküler hastalıklar, beyin tümörleri, enfeksiyonlar ve beyin absesi, demansların ayırıcı tanısı, epilepsi, koma ve travmada prognoz tayini, hareket bozuklukları, toksik ajanların beyin üzerine etkileri, serebral aktivasyon çalışmaları, adrenerjik ve dopamin reseptör çalışmaları yapılabilir.

Tags, , , , , ,

Nükleer Kardiyoloji

Myokard görüntüleme teknikleri:

1-Myokard perfüzyon sintigrafisi. 2-Radyonüklid ventrikülografi (MUGA). 3-Diğer nükleer kardiyoloji incelemeleri (first pass çalışması).

Myokard perfüzyon sintigrafisi:

Radyofarmasötikler; Tl-201, Tc-99m MIBI.

Endikasyonlar: 1.Myokardiyal iskemi veya infarktın varlığı, lokalizasyonu, yaygınlığı ve şiddetinin değerlendirilmesi. 2.Myokard canlılığının değerlendirilmesi ve revaskülarizasyon sonrası fonksiyonel düzelmenin ön görülmesi.

MPS’nin tekniği:Stres ve istirahat (rest) görüntülemesi yapılır. Tl-201’de stres daima istirahatten önce yapılırken Tc-99m MIBI’de farklı protokoller ile bazen stres, bazende rest görüntüleri önce yapılır. Stres genellikle hastanın treadmil’de koşturulması ile sağlanır.

Treadmill egzersiz stres testi: treadmill (yürüme bandı) egzersiz testinde genellikle Bruce protokolü uygulanır. Egzersiz testinde amaç, hastanın yaşına göre saptanan maksimum kalp hızının %85 ve fazlasına ulaşılmaktır. Radyofarmasötik enjeksiyonu maksimum egzersiz anında İ.V. olarak yapılır.

Farmakolojik stres testi: çeşitli nedenlerle egzersiz yapamayan hastalara (ör. ciddi pulmoner hastalık, artrit, amputasyon, nörolojik hastalık vb.) koroner hiperemi oluşturan veya kardiyak iş yükünü arttıran ilaçlar ile farmakolojik stres uygulanabilir. Genellikle dipridamol ,dobutamine veya adenosine bu amaçla kullanılır.

Görüntüleme: genellikle SPECT görüntüleme yapılır. SPECT teknik özelliğine sahip gama kameralarda 180 veya 360 derecelik yörünge kullanılarak görüntüler elde edilebilir. Elde edilen ham görüntüler bilgisayar proğramları desteği ile tomografik kesitlere ayrılır. Bu kesitler coronal, sagittal ve transaxial kesitlerin karşılığı olarak short axis (SA), vertical long axis (VLA) ve horizontal long axis (HLA) olarak adlandırılır.

Görüntülerin değerlendirilmesi: tomografik kesitler stres ve istirahat görüntüleri bire bir karşılaştırılmaya izin verecek şekilde dizilerek görsel (kalitatif) olarak değerlendirilir. Değerlendirme sırasında kontrast ve parlaklık ayarları yönünden ve renkli veya gri skalada ayarlamalar yapılır. Görsel değerlendirmelerdeki hataları azaltmak için Bull’s eye (Kantitatif) teknik analiz yöntemi ile kontrolü yapılır.

Kantitatif değerlendirme: short axis görüntüleri, her bir myokard bölgesindeki rölatif aktiviteler için çeşitli software desteği (CEQUAL, vs) ile analiz edilebilir ve sonuçlar normal veri tabanları ile karşılaştırılabilir. Myokard perfüzyon sintigrafisi kantitatif olarak değerlendirildikten sonra koroner arter haritası ile aktivitenin rölatif dağılımı gösterilebilir.

Yorumlama: iskemi veya infart varlığı aranır. İskemi; stres görüntülerinde perfüzyon defekti, istirahat görüntülerinde ise normal pefüzyon şeklindedir. Reversible defekt. İnfarkt; hem stres hem de istirahat görüntülerinde sabit perfüzyon defekti izlenir. İrreversible defekt.

Myokard canlılık araştırmaları: Koroner arterler daraldığı zaman myokard infarktüsünden (MI) önce myokard hibernating (kış uykusu) veya stunned (tıkalı) şeklinde korunmaya geçer. Bunların tesbiti hastanın revaskülarizasyondan (BY-pass) iyi yararlanacağını gösterir. İstirahat görüntüleri yanında daha geç görüntüler alınarak tesbit edilebilirler. Bunun gösterilmesine canlılık (viabilite) araştırması denir.

Tags,

Kemik Sintigrafisi

Anatomi ve fizyoloji: Kemiğin temel yapısında kalsiyum, fosfat, hidroksil iyonları, kollajenler ve diğer mineraller vardır. Asıl yapı inorganik mineral, hidroksiapatit (Ca10(PO4)6(OH)2 ) şeklinde biçimlenmiş kalsiyum, fosfat ve hidroksil iyonlarının oluşturduğu bir kristal kafes halindedir. Kemikte hidroksiapatiti oluşturan iyonlar haricinde Na, Mg, K, Cl ve F iyonları bulunur. Kristal kafes ve onu çevreleyen sıvı arasında sürekli bir iyon alışverişi vardır. Böylece kemik, sabit akış bulunan dinamik bir sisteme benzer. Anatomik olarak iskelet iki büyük gruba ayrılır: aksiyel ve appendiküler iskelet. Aksiyel iskelette kafatası, omurga ve toraks appendiküler iskelette ise üst ekstremite, pelvis ve alt ekstremite yer alır. Bu ayırımın bazı hastalıkların yerleşim durumu nedeniyle önemi vardır.

Radyofarmasötikler: Kemik sintigrafisinde kullanılan ajanlar genellikle kalsiyum, hidroksil grupları veya fosfat analoglarıdır. Tc-99m ile işaretlenebilen radyofarmasötikler bulunana kadar stronsiyum-85 ve stronsiyum-87m gibi kalsiyum analogları Flor-18 gibi hidroksil analogları kullanılmıştır. Pirofosfat ve difosfanat deriveleri bugün çok geniş oranda ve başarı ile kullanılmaktadır. Pirofosfatlar (PYP ), inorganik P-O-P bağı içerir. Difosfanatlar ise P-C-P bağı içerirler ve etilen hidroksi difosfanat (EHDP ), metilen hidroksi difosfanat (MHDP ), metilen difosfanat (MDP ) gibi türevleri vardır. Difosfanatların pirofosfatlara göre in vivo olarak daha kararlı olmaları, renal klirenslerinin daha yüksek olması, kemik/çevre doku oranlarının daha yüksek olması gibi üstünlükleri vardır. Radyofarmasötiklerin kemikte tutulumu; kan akımı, osteoblastik aktivite, radyofarmasötiğin ekstraksiyonu ilişkilidir. Difosfonatlar kemik yüzeyindeki hidroksiapatit kritalinin üzerine otururlar. Bu mekanizmaya kemisorbsiyon adı verilir. Pirofosfat ise daha ziyade hidroksiapatitin kalsiyumu ile yer değiştirmek sureti ile kemikte akümüle olur. Kemik sintigrafisinde artmış aktivite görülmesinin nedenleri şöyle sıralanabilir; osteoid oluşumunda (osteoblastik aktivitede ) artış, kan akımı artışı, osteoid mineralizasyonunda artış, sempatik sinir denervasyonu. Günümüzde en çok kullanılan radyofarmasötik Tc-99m MDP (metilendifosfonattır). Kemik sintigrafisi için hastaya 20 mCi Tc-99m MDP intravenöz olarak uygulanır.

Hasta hazırlığı: İşlemin yapılış amacı ve uygulama biçimi hastaya önceden ayrıntılı olarak açıklanmalıdır. Herhangi bir kontrendikasyon bulunmadıkça hastaların iyi hidrate edilmelerine dikkat edilmelidir. Enjeksiyon zamanı ile geç dönem çekim zamanı arasında 2 ya da daha fazla bardak su içmeleri söylenmelidir. Geç görüntüleme fazından hemen önce hastanın mesanesini boşaltması sağlanmalı ve tetkik sonrasındaki ilk 24 saatte bol sıvı alınması teşvik edilmelidir. Dikkat; hamile kadınlarda kemik sintigrafisi çok gerekli değilse ertelenmelidir, emzirmeye, radyofarmasötik enjeksiyonundan sonra 24 saat ara verilmelidir.

Görüntüleme: Eğer kan akımı görüntüleri alınacak ise, kamera pozisyonu, radyoaktif madde (tracer) enjeksiyonundan önce incelenecek bölge üzerine ayarlanmalıdır. Çekim bilgisayarı, frame başına 1-2 saniye olarak yaklaşık 30 frame alacak şekilde programlanmalıdır.Görüntüleme işlemine tracer enjeksiyonu yapıldıktan hemen sonra başlanmalıdır. Enjeksiyondan sonra 10 dakika içinde kan gölü (havuzu) görüntüleri alınmalıdır. Her görüntü için 3-5 dakika sayım yeterlidir 10 dakika sonra iskelette aktivite izlenmeye başlar. Rutin geç dönem görüntüleri tracer enjeksiyonundan 2 ile 5 saat sonra alınmaktadır. 6-24 saat sonra alınan ek görüntülerde kemik dokusu/geri-plan oranı daha yükselir ve mesanenin boşaltılamaması nedeni ile değerlendirilemeyen pelvis kemikleri daha iyi yorumlanabilir. Özellikle üriner retansiyonu olan ya da böbrek yetmezliği olan olgularda 6-24 saat geç görüntü almak faydalı olabilir. Tüm vücut kemik görüntüleri, anterior ve posteriordan çok sayıda spot görüntüler şeklinde alınabileceği gibi kesintisiz tüm vücut görüntüleme şeklinde de alınabilir. Bazı hastalarda, hastalığın varlığı, yerleşimi ve yaygınlığının daha iyi değerlendirilebilmesi için SPECT görüntüleme gerekli olabilir. Gerekli olduğunda, lateral, oblik, tanjansiyel ya da kalça eklemlerinin kurbağa bacağı konumu veya pelvisin detektör üzerine oturmalı (kaudal) konumu gibi özel konumlar uygulanabilir. Gerekli olduğunda, spesifik bir bölgenin yüksek çözünürlüklü görüntüleri için pinhole kolimatör tercih edilebilir.

Endikasyonlar: malign hastalıkların tanı, evrelendirme ve izlenmesinde, sellülit/osteomyelit ayırıcı tanısı için, kemik dokusu canlılığının araştırılmasında (enfarkt, aseptik nekroz), radyolojik olarak saptanamayan kırıkların araştırılmasında (stres fraktürü), eklem protezlerinin gevşeme, enfeksiyon gibi komplikasyonlarının belirlenmesinde, kemik biyopsisi yerinin belirlenmesinde, normal radyolojik testlerle aydınlatılamayan kemik ağrılarının araştırılmasında, yumuşak dokuya ilişkin kalsifikasyonların araştırılmasında, kemik greftlerinde viabilite değerlendirilmesi, metabolik kemik hastalıkları, refleks sempatik distrofi, palyatif ağrı tedavisi öncesinde osteoblastik aktivite dağılımının değerlendirilmesi, kanser hastalarında kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedaviye yanıtın değerlendirilmesi.

Normal sintigrafik görünüm: Normal kemik sintigrafisinin görünümü çocukta ve yetişkinlerde birbirinden farklıdır. Çocuklarda epifiz bölgelerindeki büyüme alanları yoğun radyonüklid akümülasyonu gösterir. Yetişkinde ise kemik sitigrafisinin kalitesi yaşla ilgilidir. Genellikle daha yaşlı insanlarda kalitesi daha kötü sintigrafik görüntü elde edilir. Normal bir erşkinin kemik sintigrafisinde doğal olarak izlenen artmış aktivite bölgeleri vardır. Bu bölgeler arasında kafatası, nasofarenks ( lokal olarak artmış kan akımı nedeni ile ) başta gelir. Vertebral kanalın servikal bölgesinde, tiroid kartilajı veya tiroid aktavitesi ile ilişkili olmayan bir şekilde ve genellikle dejeneratif değişikliklere bağlı olarak aktivite artışı görülebilir. Tendon bağlanma bölgeleri, stres olan alanlar ve kemikleşmenin olduğu alanlarda da aktivite artmış olarak gözlenebilir. Anterior pozisyonda: sternum, sternoklavikular eklemler, omuzlar, iliak çıkıntılar ve kalça eklemleri belirgindir. Yaşlı hastalarda dejeneratif hastalılar için uygun zemin ve daha fazla kemik kütlesi nedeni ile dizler daha aktif şekilde gözlenebilir. Posterior pozisyonda: skapula ve torakal vertebralar çok iyi görülür. Vertebral kolonda hipertrofik dejenerafik değişikler olan bölgelerde aktivite artışı ve sakroiliak eklemlerin belirgin olarak izlenmesi olağandır.—–İnsan iskeleti simetrik olduğu için asimetrik olarak gözlenen herhangi bir aktavite artışına şüphe ile bakılmalıdır. Posterior pozda böbreklerin durumu, anterior pozda ise mesanenin durumunu gözlemek önemlidir. Bölgesel vasküler değişiklikler; kan akımının azalmasıyla aktivitenin azalması, hiperemi ile aktivitenin artması şeklinde değerlendirilebilir. Kullanılmayan ağrılı ekstremitede artmış aktivite izlenebilir. En sık görülen artefaktların kaynağı hastanın kötü pozisyonda ya da bir tarafı dönük yatmasıdır. Bu durumda asimetrik görüntü alınır. Vücuttaki anatomik duruş bozuklukları da yanıltıcı görüntülere neden olur. Kemik sintigrafisinde görüntüleme hastaların giysileri üzerinde iken yapıldığından dolayı madeni para, yüzük, kolye, kemer tokası ve çakmak gibi objelere dikkata etmek gerekir. Görüntü detayında aşırı artış genel metabolik bir hastalık ile ilkili olabilir.

Varyasyonlar: Metastazların çoğu aksiyel iskeette ve kostalarda yerleşir. Az bir kısmı ekstremitelerde yerleşir. Yaygın kemik metastazları bazen tüm kemikleri tutar ve sintigrafide tüm kemiklerde artmış aktivite görülür, fokal artmış aktivitler seçilemez. Bu durmda yumuşak doku aktivitsi, böbrek ve mesane aktiviteleri görülmez. Bu durma ‘superscan’ adı verilir. Metabolik kemik hastalıklarında da bu görünüm ile karşılabilir. Normalde sternumda ve manubriosternal eklemde tutulum fazladır. Bu genellikle normal bir bulgu olduğu halde, meme kanserli hastalarda erken dönemde gelişebilecek sternum metastazlarının saptanabilmesi için bu bölgeye dikkat edilmelidir. Kostalarda görülen tek lezyon fokalse travma, lineer ise metastaz olabilir. Omurgadaki tek lezyon dejeneratif patolojiye işaret edebilir. Vertebral kırıklar, lineer artmış akltivite şeklinde görülür. Malign veya osteoporotik kırıkların sintigrafik ayırımı yapılamaz.

Sintigrafik değerlendirme: Kemikte normale oranla artmış ya da azalmış aktivite tutulumu (artmış / azalmış osteoblastik aktiviteyi gösterir). Fokal, diffüz olur. Komşu kemik yapılarda artmış aktivite olmaksızın fokal azalmış tutulum (soliter tutulum). Patolojik fokal tutulum yoğunluğunda önceki çalışmaya göre değişiklik olması. Yumuşak dokuda tutulum: Böbrekler, mesane. Zemin aktivite tutulum değişiklikleri: artma; böbrek yetmezliği, dehidratasyon. Azalma; superscan. Kemik sintigrafisinin duyarlılığı çok yüksek bir inceleme olmasına karşın spesifisitesi düşüktür. Bu nedenle doğru yorumlanması için anamnez ve fizik muayene bulgularının bilinmesi önemlidir. Ayrıca, hastanın maruz kaldığı tıbbi uygulamaların özetinin alınması ve gerektiğinde hastayı gönderen hekim ile görüşmek uygun olabilir. Kemik sintigrafisinde saptanan patolojilerin diğer görüntüleme yöntemleri ile korele edilmesi en ideal koşuldur.

Hata nedenleri: İdrar bulaşı, enjeksiyona bağlı artefaktlar. Protezler, radyografik kontrast maddeler ve diğer atenüasyon kaynağı objeler normal yapıları örtebilir. Aktivitenin tüm vücutta homojen olarak artış göstermesi (superscan). Hastanın çekim sırasında hareket etmesi, kolimatör ile hasta arasındaki mesafenin gerektiğinden uzak olması, enjeksiyondan sonra kısa sürede görüntü alınması. Radyofarmasötik yumuşak dokulardan yeterli düzeyde temizlenmeden görüntü alınmamalıdır, yumuşak doku basısına bağlı gelişen artefaktlar. Kemik sintigrafisinden önce I-131, Ga-67 yada In-111 gibi yüksek enerjili radyonüklidlerle inceleme yapılması yada iskeletteki aktiviteyi kapatacak şekilde bir organda akümüle olan Tc-99m ile işaretli bir radyofarmasötik verilmesi. Eğer bölgesel bir çalışma yapılırsa, ilgilenilen alan dışındaki patolojik bulgular gözden kaçabilir, radyofarmasötiğin parçalanması, pelvik spect çalışmasında mesane aktivitesinin sabit kalmaması, tamamen litik lezyonlar, mesane aktivitesi nedeni ile gözden kaçan pubis lezyonları.

Primer kemik maliniteleri: Primer kemik maligniteleri bütün malignitelerin % 1.5’ini oluşturur. Bunların % 35’i de osteosarkomadır. Diğer en çok görülen ise Ewing sarkomudur. Primer kemik malignitelerinde kemik sintigrafisinin değeri sınırlıdır. Osteosarkomda reaktif hiperemi oluşması lezyonun boyutunu maskeleyebilir. Ewing sarkomunda ise reaktif hiperemi pek görülmez. Bu olgularda genellikle 2 yıl içerisinde kemik metastazı görülmesi hastaların izlenmesini gerektirebilir.

Kemik metastazları:

Kemiğe ilişkin metastatik hastalığın boyut ve varlığını saptama konusundaki duyarlılığı kemik sintigrafisini metastatik hastalık kararıvermek için önemli bir kriter haline getirmiştir. Radyografik olarak litik bir lezyon saptanması için kemikte % 30-50 arasında demineralizasyon oluşmalıdır. Halbuki kemik sintigrafisi demineralizasyonun çok erken döneminde pozitif bulgu vermektedir. Radyografik iskelet taramasını % 50 oranındaki yanlış negatiflik oranına karşın kemik sintigrafiside bu oran % 2’ye inmektedir. Yanlış negativiteye en çok neden olan kanser tipleri yüksek derecede anaplastik tümörler, retikulum hücreli sarkoma, renal hücreli karsinoma, tiroid kanseri, histiyositozis, nöroblastoma ve multipl myelomadır. Kemiğe en çok metastaz yapan tümörler sırası ile; meme, akciğer, prostat, mesane, böbrek kanserleri ile malign melanoma ve multipl myelomadır.

Bilinen bir kanseri ve bununla birlikte kemik ağrıları olan hastaların % 80’inde sintigrafik olarak kemik metastazı bulunur. Kemik metastazı bulunan hastaların % 30-50’sinde ise kemik ağrısı bulunmaz. Kemik metastazı olasılığı yüksek olan hastalarda asemptomatik dönemde de periyodik olarak kemik sintigrafisi uygulamak yararlıdır. Kemik metastazı olasılığı çok az olan serviks, baş ve boyun tümörlerinde bu yöntem seçilmeyebilir. Tek kemik lezyonu ile metastaz tanısı konması yanlış pozitiflik oranını artırmaktadır. Aktivite artışı bulunan tek bir foküs genellikle benign bir bozukluktan kaynaklanır. Multifokal metastatik hastalıklarda ise bölgesel dağılım aşağıdaki şekildedir: toraks ve kostalar % 37, vertebralar % 26, pelvis % 16, ekstremiteler % 15, kraniyum % 6. Aksiyel iskelette diffüz aktivite artışı ile karakterize metastaz “superscan” şeklinde isimlendirilen görünümden ayırt edilmelidir. Periferik iskelette aktivite artışı ise daha çok hematolojik bozukluklarda görülür.

Meme kanseri: Meme kanserinin metastazları litik veya mikst paterndedir. Çok az bir kısmı sklerotik olabilir. Metastazların gösterilmesinde kemik sintigrafisi yüksek sensitivitehe sahiptir.

Prostat kanseri: Prostat kanserlerinde metastazlar osteoblastiktir, radyografide sklerotik olarak görünür. Osteoblastik olduklarından dolayı kemik sintigrafisi sensitiftir. Prostat kanseri aksiyel iskelet, pelvis ve kranium ve uzun kemikleri tutar. Prostat kanseri metastatik superscan’in en sık nedenidir. Prostat kanserli hastalarda 10/20 ng/ml üzerinde PSA düzeyi ölçülen hastalarda kemik sintigrafisi yapılır.

Böbrek kanseri: Renal cell kanserde kenmik metastazları genellile litiktir ve osteoblastik cevabı uyarma potansiyrli düşüktür. Bu nedenle metastatik lezyonlar belirgin olmayabilir.

Akciğer kanseri: Küçük hücreli akciğer kanseri kemiğe sıklıkla metastaz yapar ve ilk başvuruda hastaların %50 sinde kemik metastazı vardır. Kemik metastazı olan hastalarda prognoz kötüdür.

Nöroblastom: Kemik metastazlarının gösterilmesinde kemik sintigrafisi duyarlı. Fotopenik lezyonlara dikkat edilmeli. Primer tümörde MDP altivitesi görülebilir. Eklemlere yakın lezyonlar, fizyolojik epifiz aktiviteleri nedeni ile zor değerlendirilir. Kemik sintigrafisi I-123 MIBG sintigrafisi bulguları ile beraber değerlendirilmeli.

Diğer kanserler: Kolon kanseri, tiroid kanseri, melanom, baş boyun tümörleri gibi kanserlerde kemik tutulumu şüphesi varsa kemik sintigrafisi yapılabilir.

Benign kemik tümörleri: Üç fazlı kemik sintigrafisinin uygulanması, birçok hastalıkta ayırıcı tanıya yardımcı olmaktadır. Benign kemik neoplazmlarında, malign olanların tersine aktivitenin olmaması veya çok az olması dikkati çekebilir. Sadece en önemli ayrıcalık osteoid osteoma’da görülür. Osteoid osteoma’da yoğun bir aktivite akümülasyonu izlenebilir. Benign kemik kistlerinde göreceli artmış MDP tututlumu izlenebilir. Radyografik korelasyon gereklidir.

Enfeksiyonlar: Üç fazlı kemik sintigrafisi kullanılarak osteomyelit ile sellüliti birbirinden ayırmaktır. Sellülitte erken dönemde artmış, daha sonra azalan tipte bir aktivite akümülasyonu izlenirken osteomyelitte gittikçe artan oranda aktivite biriktiği gözlenir. Her ikisinde de ilk fazda fokal kan akımı artışı vardır. Eğer radyonüklid anjiyogramda fokal aktivite artışı yoksa bu osteomyelit açısından şüpheli olarak değerlendirilmelidir. Diyabetik hastalarda osteomyelitin gösterilmesinde kulanılır. 3 fazlı kemi sintigrafisinde fiperperfüzyon, hiperemi ve fokal artmış MDP tutulumu vardır. Kırık, tümör, eklem nöropatisi de aynı bulguları verebilir. Kemik sintigrafisi işaretli lökosit sintigrafisi ile kombine edilir. Akut / kronik: Tc-99m / In-111. Çocuk hastalarda kemik sintigrafisinin spesifitesi düşük. Kemik sintigrafisi eklem protezlerinde infeksiyon ve gevşeme ayrımında kullanılır. Protez çevresindeki fokal artmş aktivite gevşemeyi işaret eder. Perfüzyonda artış ile beraber protez etrafında yaygın artmış aktivite enfeksiyonu gösterir. Enfeksiyon yoğun fokal aktivite şeklinde de olabilir. Operasyon sonrası 12 ay içinde yapılan sintigrafi inflamasyondan etkilenir. İşaretli lökositler ve kolloid normalde kemik iliğinde tutulur. Enfeksiyon varsa işaretli lökositler tutulur, kolloid tutulmaz.

Benign kemik hastalıkları: 

Aseptik nekrozlar: genellikle travma sonucu oluşabilirler. Önceleri etkilenen alanda azalmış aktivite akümülasyonu izlenirken, daha sonra onarımın başlaması ile görünüm hiperaktif nitelik kazanmaya başlar.

Paget hastalığı: tutulan kemiklerden artmış aktivite akümülasyonları izlenir. Fibroz displazi’de ise tek yada multiple artmış aktivite akümülasyon alanları izlenir. Bu iki hastalık da multiple metastatik hastalıkla karışabilir.

Kalça protezi: uygulananlarda cerrahi nedeni ile artan aktivite birikimi 6 ayda normale döner. Daha sonra yapılan kontrollerde trokanter ve eklemin uç kısmında izlenecek kalıcı nitelikteki bir aktivite birikimi gevşemeyi, yaygın aktivite tutulumu ise osteomyeliti gösterir.

Artritler: kemik sintigrfisinin spesifitesi düşüktür. Radyolojik olarak korelasyon gereklidir. Eklem yüzlerinde artmış aktivite akümülasyonu izlenebilir.

Metabolik kemik hastalıkları:

Osteoporoz, hiperparatiroidizm, osteomalazi, hipertrofik osteoartropati.

Osteoporoz: Kemik sintigrafisi osteoporoz tanısında kullanılmaz. Osteoporoza bağlı vertebral kompresyon fraktürlerini gösterir.  Kompresyon kırığında vertebrada yoğun aktivite görülür.   Kırığı izleyen 2 hafta içinde sintigrafik bulgu görülür. Sintigrafik iyileşme 6 aydan başlayıp 18 ayı bulan bir zamanda olabilir. Radyolojik olarak izlenen fraktür, sintigrafik bulgu vermiyorsa, eskidir.

Hiperparatiroidizm: Hiperparatiroidide kemik turnoveri artmıştır. Bunun sonucu olarak tüm iskelette MDP tutulumu artar. Zemin aktivite azalmıştır. Kalvaryum, mandibula, kostakondral eklemler ve sternumdaki artmış tutulum belirgindir.

Renal osteodistrofi: Böbrek yetersizliğine bağlı gelişen kemik hastalığıdır. Osteoporoz, osteomalazi ve sekonder hiprparatiroidizme bağlı bulgular ortaya çıkar. Hiperparatiroidizme benzer kemik sintigrafisi bulguları görülür. Yumuşak doku kalsifikasyonları olabilir.

Osteomalazi: Hiperparatiroidizme bağlı kemik sintigrafisi bulguları belirgindir. Kostalarda psödofraktürler izlenebilir. Psödofraktürler genellikle simetriktir.

Hipertrofik osteoartropati:

Paget hastalığı: Paget hastalığının tanısı ve yaygınlığının gösterilmesi için kemik sintigrafisi yararlıdır. Hastalık genellikle birden çok kemiği tutar. Hastalığın bulunduğu kemik bölgesinde yoğun MDP tutulumu görülür. Çoğunlıkla pelvis, skapula ve vertebralar tutulumu görülür. Kemik sintigrafisi hastalığın yayılımının ve tedaviye cevabın belirlenmesinde kullanılır.

Travmalar: Yaşla ters orantılı olmak üzere travma bölgesinde aktivite birikiminde artış izlenir. Bu aktivasyon iki yılda normale döner. Açık redüksiyon veya fiksasyon yapılan kırıklar daha uzun sürede nomale dönerler. Travmada kemik sintigrafisi görünümü üç fazda izlenebilir: Akut faz (3-4 hafta); aktivite akümülasyonu diffüz olarak artar. Subakut faz (2-3 ay); aktivite lokalize ve artmış şekilde izlenir. Düzelme fazı (3 ay ve sonrası); aktivite birikimi azalmaya başlar. Stress kırıklarında 3 fazlı kemik sintigrafisi patolojiyi radyografiden daha erken gösterir. Erken dönemde kanlanma artmış, geç dönemde MDP tutlumu artmıştır (tibia orta-alt kesimde medial yerleşimli). Shin-splint tibiaya yapışan kaslardaki gerilmenin neden olduğu periost reaksiyonudur. Erken fazda perfüzyon artışı görülmez. Geç fazda tibia posteriorunda longitidunal, lineer aktivite artışı görülür. Plantar fasciitis de tendon yapışma yerinde fokal artmış aktivite dikkat çeker. Reflex sempatetik distrofi de etkilenen extremitede yaygın aktivite artışı vardır.

Kemik displazileri: paget hastalığı, fibröz displazi, enkondromatosis, herediter eksostozis, melotheosteosis.

Kemik SPECT: Kronik bel ağrısında kemik spect etyolojinin araştırılmasında yararlı. Özellikle vertebraların posterior kesiminden kaynaklanan patolojiler SPECT ile ayırd edilebilir. Kronik bel ağrısı nedeni olan faset eklemi patolojisi SPECT ile gösterilebilir. Spinal cerrahi sonrası ağrılı hastaşların değerlendirilmesinde SPECT yararlı. Sakroiliak eklem patolojiler SPECT ile değerlendirilebilir. Vertebral kolon metastazlarının gösterilmesinde kemik SPECT planar sintigrafiye göre daha sensitif. Femur başı avasküler nekrozu SPECT ile incelenebilir. Menisküs yırtıklarında kemik SPECT kondiler aktiviteyi, erken dönemgörüntüleri ise artmış kanlanmayı gösterir. Temporomandibuler eklem patolojileri SPECT ile görüntülenir. Malign otitis media SPECT ile görüntülenir.

Kemik PET: F-18 FDG PET yaygın olarak kullanılır. Meme kanserinde kemik metastazlarının gösterilmesinde kemik sintigrafisinden daha duyarlıdır. Osteolitik ve mixt tip metastazların gösterilmesinde PET daha sensitif olamsına karşın, sklerotik metastazların gösterilmesi daha zordur. Prostat kanseri metastazlarında FDG PET’in başarısı düşüktür. Osteoblastik prostat kanseri metastazlarının gösterilmesinde PET, MDP kemik sintigrafisine göre daha az sensitif. Akciğer kanserlerinin metastazları içn kemik sintigrafisi ve PETin sensitivitesi aynı, PETin spesifitesi daha yüksek. Lenfoma ve myeloma valkalrında PET kemik tutulumunu daha iyi gösterir. F-18 NaF kemik PET konvansiyonel kemik sintigrafisine göre daha sensitif. Benin malin ayırımında yeterince güvenilir değil. F-18 kemik PET litik lezyonların gösterilmesinde kemik sintigrafisinden daha başarılı.

Metastatik kemik ağrısı palyasyonu: samaryum 153, strontium 89, fosfor 32. Rhenium 186; beta ışınımı ile tümör metastazlarındaki ağrının azaltılması amacı ile kullanılır.

Tags, , , , ,

Nükleer Tıpta Enfeksiyon Görüntüleme

Enfeksiyon görüntülemede nükleer tıp yöntemleri: kemik sintigrafisi, Ga-67 sintigrafisi, nonspesifik immunoglobulinler, işaretli lökosit sintigrafisi, yeni yöntemler (işaretli antikorlar, sitokinler, işaretli antibiyotikler, PET).

Hangi tür enfeksiyonların görüntülenmesi yapılır: osteomyelit, akut kolesistit, fırsatçı enfeksiyonlar, abse deteksiyonu, diğer (greft ve protez enfeksiyonları vs), nedeni bilinmeyen ateş.

Kemik sintigrafisi: Enfeksiyona spesifik değildir. Ancak enfeksiyon ayırıcı tanısında yararlıdır. Özellikle diabetik ayaklarda osteomyelit aramasında kullanılır. Ucuz ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle tercih edilir. 3 fazlı kemik sintigrafisi: 1.kanlanma; ilk 1 dakikalık görüntüler. 2.Kan havuzu; 1 dakikalık dinamik görüntüleme sonrasındaki ilk 5 dakikalık statik görüntü. 3.Geç statik; 2-4 saat sonraki statik görüntüleme. 4.faz; 24. saatte alınan görüntü.

Galyum-67: Dolaşımda transferrine bağlanır, enfeksiyon bölgesine artmış permiabiliteye bağlı olarak extravaze olur, burda laktoferrine veya sideroforlara bağlanır. Akut ve kronik infeksiyonların tanısında faydalıdır. Yarı ömrü uzun, gama enerjisi yüksektir. Tümör görüntülemede de kullanılır (geçmişte). Kronik non piyojen enfeksiyonlarda, granülomatöz enfeksiyonlarda (tbc, sarkoidoz vs), immün süpresif hasta enfeksiyonlarında (AİDS vs) tercih edilir. Vertebral osreoiyeliti tanısında lökosit sintigrafisine göre daha başarılıdır. Nedeni bilinmeyen ateşte hem akut hem kronik infeksiyoların gösterilmesime yardımcı < (PET).

Nonspesifik immunoglobulinler: Lokal permiabilite artığına bağlı olarak infeksiyon ve inflamasyon bölgesinde birikir. Indium 111 veya Tc-99m ile işaretlenirler. Kronik infeksiyonların tanısında Indium ile işarteli (HIG) sintigrafisinin sensitivitesi daha iyidir. Akciğer infeksiyonlarında Indium-111 tercih edilir. Ektremitede yerleşimli kas iskelet infeksiyonlarının tanısı ve romatoid artritin aktivasyonunun gösterilmesinde Tc-99 m HIG tercih edilir. İşaretli lökosit sintigrafisinin yapılamadığı durumlarda alternatif bir yöntemdir.

İşaretli lökosit sintigrafisi: Hastanın lökositleri vücut dışında Tc99m veya Indium 111 ile işaratlanarak tekrar hastaya injekte edilir. Fiziksel özellikleri nedeni ile Tc99m tercih edilir. Böbrek mesane ve safra kesesi incelemelerinde Indium-111 tecih edilir. Kronik infeksiyonların tanısında Indium-111 tercih edilir. Akut pyojen enfeksiyonlarda, osteomyelit tanısında, abse detesiyonunda, post operatif enfeksiyonlarda, protez ve greft enfeksiyonlarında, inflamatuar barsak hastalıklarını tanısında, kronik infeksiyonların tanısında akut infeksiyonlar kadar başarılı olmayabilir.

İşaretli antikorlar: Granülosit yüzey antijenine karşı Mab kullanılır. IgG veya IgM antikorları işaretlenir. Tc-99m ile işaretlenir. Antikor fragmanları Fab’ veya F(ab’)2. İşaretli antigranülosit ankikorları ve antikor fragmanlarının granülosit antijenlerine bağlandığı kabul edilir. İnfektif endokardit, eklem protez infeksiyonları, diyabetik ayak infeksiyonlarında başarılı. Vertebral infeksiyonlarda sensitivite daha düşük. Nedeni bilinmeyen ateşte kullanılabilir. Inflamatuar barsak hastalıklarında lökositlere göre kullanımı sınırlı. Osyeomiyelit ve cerrahi sonrası imfeksiyonlarda başarılı. Kemik eklem inflamasyonlarında ve inflamatuar barsak hastalıklarında Fab fragmanları sensitivitre ve spesifisitesi düşük. Anti-E-selektin antikorları ve fragmanları, endotelyal adezyon molekülü, aktive endotel hücrelerinde bulunur ve lökositlere bağlanır. Indium-111 veya Tc-99m ile bağlanabilir, inflamatuar barsak hastalıkları ve eklem enflamasyonlarında (RA) tercih edilir.

Sitokinler: Lökositlerde bulunan spesifik hücre yüzey reseptörleri ile etkileşime giren glikoproteinler. İnterlökin-8 (I-123-IL-8 / Tc-99m-IL-8). Granülosit işaretleme, akut infeksiyon. İnterlökin-2 (I-123-IL-2/ Tc-99m-IL-2). T-lenfositleri işaretleme; kronik infeksiyon.

İşaretli antibiyotikler: Tc-99m-Ciprofloxacin: bakterilere (DNA girase) bağlanma, inflamasyon ve infeksiyonun ayırır, kemik eklem infeksiyonları, postoperatif vertebra infeksiyonları, eklem protezlerinde gelişen infeksiyonlar durumunda kullanılır.

PET: F-18-FDG: FDG, aktive lökositlerde (granülosit, monosit, lenfosit) tutulur. Akut ve kronik enfeksiyonu gösterir. Tutulumu artmış glukoz kullanımı ile ilişkilidir. Nedeni bilinmeyen ateşte enfeksiyon odağının gösterilmesinde kullanılır. Osteomiyelit, protez infeksiyonları, vasküler graft infeksiyonları, postoperatif infeksiyonlar, inflamatuar barsak hastalıkları ve vaskülitler de kullanılır.

Tags, ,

İskelet Sistemi Görüntüleme

Kemik sintigrafisi, kemik metabolizma anomalilerini gösteren fizyolojik markerdir. Metabolik aktiviteyi belirlemede oldukça duyarlı ve etkili metoddur. Sintigrafi genellikle radyolojik çalışmalarla birlikte yapılır. Enfeksiyon, travma, konjenital, metabolik ve malign hadiseleri içeren iskelet anomalilerini saptamada radyolojik çalışmalara göre daha yüksek sensitiviteye fakat daha düşük rezolüsyona sahiptir. Sintigrafi enfeksiyon ve metabolik hastalığın erken döneminde veya kortikal bütünlüğü bozmayan travma durumlarında radyografilerden daha önce göstererek, klinik değerlendirmelere zaman kazandırır. Ayrıca tüm iskeleti tarayarak hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesine izin verir.

Sintigrafide kullanılan ajanlar ve uptake mekanizması: 1950’li yıllarda ilk defa Strontium (89Str) daha sonra Flour-18, 1970’li yılların başından itibaren 99mTc işaretli polifosfatlar kullanılmaya başlandı. Günümüzde rutin olarak MDP (metilendifosfanat) ve HMDP (hidroksi metilendifosfanat) kullanılmaktadır. Kemik yapısı kollajen fibrin ağları arasında ve içinde mikroskobik kalsiyum-fosfat kristallerinden oluşmuştur. Kollajen fibrin ağları içerisindeki hidroksiapatit kristali (Ca10(PO4)6(OH)2) elektrostatik olarak kalsiyum ve fosfat iyonlarını akümüle eder. 99mTc-MDP işaretli kemik ajanları aktif hidroksiapatit kompleksindeki bu iyonlarla yer değiştirir. İmmatür kemikler her gram hidroksiapatit başına daha geniş kristal yüzeyine sahip olduğundan, matür kemiğe ornla sintigrafide daha intense radyoaktivite tutulumu gösterir.

Kemik görüntülemesinde uptake: Kemik kan akımına (minör faktör). Osteoblastik aktiviteye (dominant faktör) bağlıdır. Radyoaktif madde enjeksiyonunu takiben 60. dakikada maksimal kemik uptake’i oluşur. Bu zamanda önemli miktarda yumuşak doku uptake’i mevcuttur kemik/yumuşak doku tutulum oranı maksimuma 6-12 saatlerde ulaşır. Bu saatler görüntülemede en iyi zaman olmakla beraber, RA madde dekay olduğundan sayım hızı yavaşlar. Bu yüzden normal hastalarda optimal görüntüleme zamanı 2.-3. saatlerdir.

Görüntüleme metodu: Kemik sintigrafisinde yaklaşık 20 mCi 99mTc-MDP İV olarak verilir (yetişkin dozu) en azından 2 bardak su içirilir, mümkünse 1.5- 2 litreye kadar içebilir. Görüntüleme öncesi mesane aktivitesini azaltmak için idrar boşaltılır ve tüm metal objeler çıkartılır.

Dinamik ve kan havuzu ile geç statik görüntüleme: Enfeksiyon şüphesi, kemik ağrısı, travma. Bu durumlarda enjeksiyon esnasında 1sn/frame/1 dak dinamik takiben 500.000 sayımlık kan havuzu (blood pool) ekstresellüler sıvı görüntülemesi yapılır. Enjeksiyonu takiben 2.-3. saatlerde geç statik /delay) görüntüleri alınır. Üç görüntüleme birden yapılırsa 2 fazlı kinetik ve statik, sadece 3. saat geç görüntüleme yapılırsa statik, ayrıca 24. saat ilave görüntü alınırsa 3 fazlı kemik sintigrafisi adı verilir. Dializ uygulanan hastalarda, enjeksiyon dializ öncesi, görüntüleme dializ sonrası yapılır. Geç statik görüntüleme anterior ve posterior tüm vücut veya baş, göğüs kafesi, diz bölgesi anteriordan, torakal, lumbal ile pelvis bölgesi posteriordan spot görüntü alınır. Ayrıca temporamandibular eklem, kalça eklemi ve vertebraların SPECT görüntüleri alınabilir. Kemik sintigrafisi direkt olarak patolojik procesi göstermez. Fakat patolojik procesin kemik metabolizması üzerindeki etkilerini gösterir.

Normal tüm vücut kemik sintigtafisi: Normal kemik sintigrafisi simetriktir. Çocuklarda kostakondral eklem bölgelerinde, büyüme plaklarında özellikle femur ve humerus başlarında simetrik olarak artmış RA tutulumları izlenir.

Spesifik hastalıklarda kemik sintigrafisi:

Tümörler: Çoğu benign ve malign tümörler artmış 99mTc-MDP tutulumu gösterir. Çok seyrek olarak, yavaş veya hızlı büyüyen tümörler (tümöre osteoblastik cevabın azalması) normal veya azalmış aktivite tutulumu gösterebilir. Genellikle tüm tümörler artmış RA (hot) tutulumu gösterir. Kemik sintigrafisi ile benign-malign tümör, primer-sekonder tümör ayrımı kesin olarak yapılamaz. Bening tümörler: benign tümörlere en iyi örnek osteid osteomadır. Genç yetişkinlerde sıklıkla proksimal tibia ve femur boynunda lokalize olan ağrılı soliter bir lezyondur. Radyolojide görülmeyebilir. Sintigrafide karekteristik olarak intense RA tutulumu izlenir. Nonossifiye fibroma, osteokondroma, enkondroma ve hemanjioma gibi diğer benign lezyonlarda hafif artmış RA tutulumu izlenir. Malign tümörler: osteosarkomlar: intense artmış RA tutulumu(artmış yeni kemik yapımı). Nöroblastoma: artmış veya azalmış (hot veya cold) tutulum. Ewing tümör: genellikle artmış RA tutulumu. Metastatik kemik tümörleri, primer kemik tümörlerine oranla oldukça sık görülürler. Metastatik tümörlerin % 80’den fazlası sırasıyla meme, prostat, AC, tiroid ve böbrek tümörlerinden orijin alırlar. Metastazlar sıklıkla kırmızı ilikte lokalize olur. En sık vertebra, kostalar, pelvis, uzun kemiklerin proksimali, sternum ve kalvaryumda (azalan sırayla) oluşur. Çoğu kemik metastazı artmış immatür kemik yapımına bağlı olarak sintigrafide artmış tutulum gösterir. Seyrek olarak osteoblastik cevabın azaldığı, osteoklast-aktive edici faktör salgılayan lösemi, lenfoma ve myeloma gibi tümörler sintigrafide izlenmeyebilir veya azalmış RA tutulumu şeklinde görülebilirler. İleri derecede vasküler veya bazı böbrek, AC ve tiroid orijinli anaplastik tümörler hafif reaktif kemik yapımına sahip olduklarından sintigrafide görülmeyebilirler. Multiple odak, travma veya artiküler patternden ziyade metastatik hadiseyi düşündürür. Tek lezyon etiyolojisi her zaman soru işaretidir? Genellikle primer tümörü bilinen hastalarda bir veya iki lezyon mevcutsa radyolojik korelasyon yapılmalıdır. Radyolojide lezyon benign (kırık ve osteoartrit v.b) ise değerlendirme durdurulur. Benign lezyonlar genellikle 12-24 ay içinde sintigrafik olarak resolve olur (aktivitesi azalır). Kostalar ve servikal vertabra gibi travmaya açık bölgelerdeki yeni lezyonların malignensi şansı düşüktür (%10’dan düşük). Primer ve sekonder malign kemik tümörleri tümörün cinsine, tedavi öncesi ve sonrası cevabın takibine göre 6 ay veya 2 yıl aralıklarla kemik sintigrafisi ile izlenirler. Ayrıca malign mezenkimal tümörler. Yumuşak doku ve lenf nodu metastazlarının saptanması amacıyla kemik sintigrafisi yanında 67Ga, 201Tl, 99mTc-MIBI ve 131I ile tüm vücut tümör tarama sintigrafileri de yapılmaktadır

Travma: Kırıklarda ilk tercih radyolojidir. Radyolojik anatominin kompleks olduğu bölgelerde ve osteopöretik hastalardaki ayrılmamış kırıklarda x-ray veya CT ile teşhis güç olabilir. Yaralanmayı takiben 24. saatte sintigrafi pozitif hale gelir. Yaşlı hastalardaki kalça kırıklarında 72 saate kadar uzayabilir. Radyolojide anatominin kompleks olduğu bölgeler, patella (normal varyasyon mu?), tarsal sesamoid, pars interartikülaris, karpal navikular bone, hamatum, sakrum, sakroiliak eklemler ve tarsal kemikler. Spor yaralanmaları özellikle stres veya fatique kırıklarında. Pars fraktürleri (dans, jimnastik, bale) L5 seviyesinde bunlarda SPECT, planar imajlara göre daha üstündür. Delayed union veya nonunion farktürlerin değerlendirilmesi. Osteonekroz; kemik dokusunun iskemik ölümüdür. İdiopatik veya sekonder (travma, infiltratif durumlar, steroid tedavisi, alkolizm, hemoglobinopati ve lupus) olabilir. En sık femur başında, distal femoral kondillerde ve humerus başında görülür. Pinhole kolimatör veya SPECT kemik sintigrafisinde. Erken dönemde femur başında azalmış RA tutulumu (osteosit viabilite kaybı). Reparative fazda artmış RA tutulumu (kapiller proliferasyon, osteoblastik differensiyasyon, sentez ve yeni kemiğin düzenlenmesi). Osteokondritis dissekans; genellikle femoral kondil. Periostal yaralanma (çocuk dövülmesi). Myositis ossifikans;posttravmatik anmoli intense RAT’u. Mezenkimal proliferasyon (kas dokusu); metaplazi, ossifikasyon ve hematom formasyonu. Osteoartrit; hafif artmış RA tutulumu izlenir.

Enfeksiyon: Kemik ve yumuşak doku enfeksiyonunu ayırmak için 3 fazlı kemik sintigrafisi yapılmalıdır. Artmış kan akımı ve kan havuzu çalışmaları hiperemiyi, hiperemi de inflamatuar hadiseyi işaret eder.

                                                      Kan Akımı     Kan Havuzu   Geç Statik (3. ve 24. saat)

Sellülit                                             Artmış                   Artmış               Normal

Osteomyelit                                  Artmış                   Artmış               Artmış

Sellulit ve osteomyelit           Artmış                    Artmış               Artmış

Noninflamatuar lezyon         Normal                  Normal              Artmış

Enfeksiyon (devamı): Kemik sintigrafisi akut osteomyeliti, kronik aktif osteomyelitden, travmadan cerrahi sonrası değişiklerden ayırma da başarısız kalabilir. Çünkü inflamasyon varlığı enfeksiyon için spesifik değildir. Ayırıcı tanı için 99mTc-MDP/67Ga kombine, 111In işaretli lökosit, 99mTc-IgG sintigrafileri yapılmaktadır.

Postoperatif değerlendirmeler: Prostetik eklemler, total kalça protezinin uzun dönem en sık komplikasyonu aseptik gevşemedir. Gevşemede genellikle fokal ve diffüz olarak acetabular veya femoral kompenentde artmış RA tutulumu izlenmektedir. Sintigrafi protez takılmasını takiben en az 1 yıl sonra çekilmelidir. Protez gevşemesi enfeksiyona, enfeksiyonda gevşemeye yol açar. Kemik sintigrafisi ile enfeksiyon/protez gevşemesini ayırmak oldukça güçtür. Ayırıcı tanı için 99mTc-MDP, 99mTc-nanokolloid kombine sintigrafileri ve 111 In-WBC, 99mTc-IgG ve 67Ga gibi enfeksiyon ajanları yapılabilir. Kemik greftleri, 3 fazlı kemik sintigrafisi ile kemik greftinin perfüzyonu ve viabilitesi takip edilr. SPECT ile osseoz aktivite ile yumuşak doku aktivitesi ayrılabilir.

Metabolik kemik hastalıkları: primer hiperparatiroidism, renal osteodistrofi, osteomalazi. Bunlar benzer sintigafik görünüm veririler. Kostakondral eklem bölgelerinde (rosary lekeleri) mandibula, kalvaryum, sternum, kostalarda ve uzun kemiklerin eklem aralıklarında artmış RAT’ları izlenir. Refleks sempatik distrofi; lokal ağrı, yumuşak doku şişliği, azalmış motor fonksiyon, osteoporez görülür. Geç statik görüntüde etkilenmiş ekstremitede artmış periartiküler uptake. Kan akımı ve kan havuzu. İlk birkaç ayda artmış RAT’u Fibröz displazi: fokal olarak artmış RAT’u, maksilla, mandibula, zigamötik, kalvaryumda, kostalarda ve uzun kemiklerde olabilir. Hipertofik osteodistrofi; genellikle AC hastalıklarından köken alır. Uzun kemiklerin korteksinde lineer tarzda artmış RAT’u izlenir. Çift yol izlenimi veya tren yolu görünümündedir.

Paget hastalığı: Kemik sintigrafisi aktif osteoblastik aktiviteyi gösterir. Hastalığın aktivitesiyle paralel olarak sintigrafi bulguları değişiklik gösterir. Sintigrafide paget’s hastalığı yaygın olarak artmış RA fokusu şeklinde izlenir. Osteolitik ve osteoblastik fazın beraber olduğu dönemde artmış RAT’u görülür. Erken osteolitik fazda ise kemik lizisinin ilerlediği kenarda çok yoğun olarak artmış uptake mevcuttur. Bu dönemde paget’s hastalığını osteoblastik metastazdan ayırmak hem sintigrafide hem X-Ray grafilerde oldukça güçtür. Pelvisi tümüyle diffüz olarak kaplayabilir veya femur, tibia veya humerusun uzun bir segmentini tutabilir. Vakaların % 10-35’İ monostatik (tek odaklı), sıklıkla çok odaklıdır. Vakaların %1’inde sarkomatik dejenerasyon gelişebilir. Disodium etidronat tedavisinde kullanılır. Etidronat muhtemelen hidroksiapatit krstaline bağlanarak onların büyümesini ve çözülmesini inhibe edici rol oynar. Tedaviye cevap seri kemik sintigrafileri ile takip edilebilir.

Kemik sintigrafilerinde izlenen yumuşak doku anomalileri: Kemik sintigrafilerinde böbrekler ve mesane normal olarak izlenen organlardır. Yumuşak dokuya ait background (zemin) aktivite tutulumu, tracerin renal klirensi ve kemik metabolizması tarafından belirlenir. Fırsat düştükçe yumuşak doku yapılarında anormal aktivite tutulumları görülür.. bu tutulumlar genellikle anormal perfüzyon, aktif kalsifikasyon veya nekroz sonucu gelişir. Anormal yumuşak doku tutulumları sıklıkla faydlı klinik bilgi sağlayabilir.

Böbrekler: Kemik sintigrafisinde tracerin renal ekskresyonu renal parankimin kabaca değerlendirilmesine imkan sağlar. Bilateral azalmış renal tutulum; renal yetmezlik (artmış yumuşak doku uptake’i) veya süperscan metastazı (düşük yumuşak doku uptake eşlik eder). Pelvikaliksiyel sistemde veya üreterde intense olarak artmış RAT’u; hidronefroz veya toplayıcı sistemdeki dilatasyonu veya obstrüksiyonu gösterebilir. Artmış parankimal uptake sıklıkla dehidratasyona bağlı gelişir. Dehidratasyon, hiperkalsemi, kemoterapiye sekonder tübüler yaralanma, benzer şekilde renal parankimde simetrik diffüz olarak artmış RAT’u gösterir. Renal parankimde azalmış fokal RAT’ları kistik veya solid kitleleri işaret eder.

Meme: Bilateral Olarak Simetrik Partiküler Akümülasyon; hamilelik ve laktasyon döneminde izlenir. Asimetrik artmış uptake; meme tümörü ve inflamatuar lezyonu düşündürmelidir.

Mide: Gastrik uptake sıklıkla serbest 99mTcO4 (perteknetat) bağlıdır. Tiroid ve tükrük bezlerinde de serbest 99mTcO4 tutulumu izlenir. Hipertiroidizm, GİS tümörlerinde kalsifikasyona bağlı olarak GİS’de anormal RAT’u izlenir.

Karaciğer ve dalak: Heterojen KC uptake; hepatik metastazı (kolon, nöroblastom, meme veya AC tümör metastazları olabilir). Diffüz hepatik uptake; başarısız tracer preparatı hazırlanması sonucu kolloid formasyonu oluşabilir. Dalak uptake’i sıklıkla sickle cell anemili hastalardaki enfarkta bağlı gelişir. Diğer hemolitik anemilerde de benzer bulgular izlenir.

Akciğer: AC akciğer uptake; renal yetmezlik, hiperparatiroidizm,plevral efüzyonda izlenir.Arasıra bronkojenik karsinomalarda, osteosarkomun AC metastazlarında fokal olarak artmış RAT’u izlenir.

Enfarktlar: Miyokardiyal enfarktüs sonrası; kardiyak uptake. Musküler akümülasyon; miyosit enfarktüsü. Ayrıca ağır eksersiz sonrası, myopatilerde ve tekrarlanan intramusküler enjeksiyon sonrasında, myositis ve bazı musküler distrofilerde fokal veya diffüz olarak musküler uptake izlenir. Yeni oluşmuş serebral enfarktüslerde; artmış beyin uptake’i görülebilir.

Tags, ,

Endokrin Sistem Görüntüleme

Tiroid:

Tiroid hastalıklarının sınıflandırılması: 1. Guatr: diffüz, nodüler, multinodüler, ektopik tiroid dokusu (intratorasik, dil tabanında). 2. Tiroid fonksiyonu: ötiroid, hipotiroid, hipertiroid. Grade 0: palpe edilemiyor. Grade I: palpe ediliyor, ancak görülmüyor. Grade II: palpabl ve baş normal pozisyonda iken görülüyor. Grade III: uzaktan görülüyor.

Tiroid hastalıklarında in vivo tanı yöntemleri: Ultrason: nodül (soliter, kistik). İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB). Tiroid sintigrafisi: 131I, 99mTc perteknetat. 131I: nodül (hipoaktif, hiperaktif, normoaktif).

Tiroid hastalıklarında in vitro tanı yöntemleri: Total ve serbest tiroksin (TT4, fT4) total ve serbest triiyodotironin (TT3, fT3). Anti-mikrozomal antikor (AMA): hashimoto ve graves’de artar. Anti-tiroglobulin antikor (ATA): otoimmün tiroiditte artar. TSH, tiroglobulin (Tg).

Endikasyonlar: Tiroid bezinin fonksiyonunu değerlendirmek, ektopik tiroid dokusunun araştırmak, yenidoğandaki TSH yüksekliklerini araştırmak (atireotik, ektopik tiroid, enzim defektleri), retrosternal kitleleri incelemek (% 10’u substernal tiroid), anterior boyun kitlelerini incelemek (ektopik tiroid ya da tiroid dışı kitle).

Radyofarmasötik: En sık kullanılan 99mTc-perteknetat. 10 mCi i.v. enjekte edilir, 20 dk sonra görüntü alınır. I-131, I-123 de kullanılabilir.

Endemik nontoksik guatr: İyot yetmezliğine bağlı hormon üretim bozukluğundan dolayı tiroidin büyümesi. Genellikle < 20 yaş. US: bez büyümüş, nodül olabilir. fT4, fT4, TSH normal. > 1 cm soliter, soğuk nodül. İİAB yapılır. Tedavi: L-tiroksin (+iyot).

Graves hastalığı: Graves hastalığı = diffüz toksik guatr. TSH benzeri fonksiyon gösteren otoantikorlar vardır. Fazla miktarda tiroid hormonu üretimi vardır. Diffüz büyüme ve artmış uptake vardır. Spontan remisyon olabilir.

Nodül: Tiroid nodüllerinde K/E oranı 2/1. Palpasyonda % 5-7 saptanır. US, tiroidektomi örneklerinin histolojik incelemesi ve dikkatli otopsi incelemelerinde % 50 saptanır. Sıcak nodülde malignite sıfıra yakın, soğuk nodülde % 15’dir.

Toksik MNG / Soliter toksik nodül: Toksik MNG spontan olarak düzelmez. Sintigrafide hiperaktif nodüller ve azalmış tutulum gösteren alanlar izlenir. Soliter toksik nodül’de (Plummer hastalığı), hiperaktif tek nodül izlenir.

Hashimoto tiroiditi: Serum antimikrozomal antikorlarda artış vardır. Erken dönemde hipertiroidi, sintigrafide artmış tutulum, daha sonra ise hipotiroidi görülür.

Subakut tiroidit: Viral enfeksiyonlara bağlıdır, ağrılıdır (kulaklara yayılan). Dolaşıma yüksek miktarda tiroid hormonu geçer. Klinik ve TFT Graves hastalığını andırır. ESR genellikle yüksektir. Birkaç hafta sonra ötiroid durum, % 10 hastada kalıcı hipotiroidi gelişir. Sintigrafide aktivite tutulumu izlenmez.

Paratiroid sintigrafisi:

Hiperfonksiyone paratiroid dokusunu lokalizasyon çalışmalarının nedeni: hiperparatiroidinin kesin tedavisi cerrahidir. Paratiroid bezinin çok değişik anatomik varyantları vardır. Paratiroid cerrahisi zaman alıcıdır ve cerrahın tecrübesi çok önemlidir. En iyi cerrahide bile % 5 başarısızlık ve rekürrens vardır.

Hiperparatiroidi: Primer HPT, sekonder HPT, tersiyer HPT.

Sintigrafi: 201Tl-99mTc çıkarma sintigrafisi. 201Tl tiroid ve paratiroidde tutulur. 99mTc yalnızca tiroidde tutulur. 99mTc-MIBI sintigrafisi.

Preoperatif lokalizasyon çalışması yapılmadığında, tecrübeli bir endokrin cerrahının yaptığı operasyonda, primer paratiroidinin kür oranı % 90-96. Başarısızlık sebepleri; 1/3 multiglandüler hastalık, 1/3 ektopik yerleşim, 1/3 cerrahın tecrübesizliği. Preoperatif lokalizasyonun dezavantajları: maliyet artışı, cerrahi yanıltan hatalı pozitif sonuçlar, hiperplazik bezleri göstermedeki başarısızlık, preoperatif lokalizasyon olmadan yüksek cerrahi başarı oranı. Preoperatif lokalizasyonun avantajları: operasyon süresi ve morbiditede azalma. Cerrahi planına katkı; ektopik bezlerde torakatomi veya median sternotomi gerekebilir. Cerrahi başarısında artış ve tekrarlayıcı cerrahi gereksiniminde azalma.

Adrenal korteks:

131I-norkolesterol (NP-59). Cushing sendromu: primer ya da ektopik ACTH yapımı sonucu bilateral hiperplazi. Cushing adenomu: tümör fazla miktarda kortizol üretir, ACTH baskılanır, normal adrenalde radyoaktivite baskılanır. Adrenogenital sendrom: bilateral adrenal hiperplazi. Adrenal kortikal karsinom: uptake yok.

Adrenal medulla:

131I-MIBG: I-131 MIBG tutulumu gösteren tümörler; feokromasitoma, nöroblastom, paragangliom, karsinoid, tiroid medüller karsinomu, pankreatik islet hücre tümörleri.

Somatostatin reseptör görüntüleme – In-111 oktreotid: feokromasitoma, karsinoid, pitüiter tümörler, pankreas tümörleri, akciğer küçük hücreli karsinom, iskelet hücre tümörleri, tiroid medüller karsinomu.

Tags, , , , ,

Radyasyondan Korunma

ALARA; as low as reasonably achievable. Mesleki maruziyet vardır. Hastane çalışanları toplumla aynı: 1 mSv/yıl (0.1 rem/yıl). Radyasyonla çalışan ya da çalışmalarında radyasyon kullanan sağlık personelinin korunma prensiplerine uyması şarttır.

Radyasyondan korunmada 3 ana ilke: zaman, mesafe, zırhlama. Zaman: tıbbi işlemlerin radyasyon üretilebilen bir cihaz ya da radyoaktif bir kaynak kullanılarak yapıldığı ortamlarda ne kadar az zaman geçirilirse o kadar az doza maruz kalınır. Mesafe: tıbbi işlem sırasında kullanılan radyoaktif kaynakla veya radyasyon cihazı ile ışınlamanın yapıldığı sırada aradaki mesafe ne kadar fazla ise o kadar az doza maruz kalınır. Zırhlama: radyasyon kaynağı ile kişi arasında uygun bir engel olması durumunda en az doza maruz kalınır.

Uygun zırhlama: kurşun paravan, kurşun önlük, tiroid kalkanı, gözlük, toprak, beton.

Radyasyonun ölçümü: kişisel dozimetreler, alan monitörleri, diğer ölçüm cihazları.

Günlük pratikte zaman ve mesafe faktörlerini tam anlamıyla uygulamak zor olabilir. Ancak zırhlamadan taviz verilmesi doğru değildir.

Tags, , , ,