Tag Archive böbrek sintigrafisi

Üriner Sistem Görüntüleme

Dinamik böbrek sintigrafisi:

Prensip: İdeal olarak sadece böbrekler yolu ile atılan radyofarmasötiklerin kinetiğinin takip edilerek böbreğin perfüzyon ve fonksiyonlarının değerlendirilmesidir.

Radyofarmasötikler: Tc-99m DTPA (dietilentriaminopentaasetik asit): direkt olarak glomerüllerden süzülür ve hiçbir geri emilime uğramaz. Renal klirensi ise 120-130 ml/dakikadır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %5-10 arasında değişmektedir. GFR ölçümlerinde plazma proteinlerine bağlanma oranı dikkate alınarak gerekli düzeltme yapılmalıdır. Renal klirensi böbrek akım hızından ve robenezid gibi ilaçlardan etkilenmez. I-123 OIH, I-131 OİH (ortoiodohippurik asit): I-123 veya I-131 ile işaretli OİH böbrek tarafından en hızlı atılan radyofarmasötiktir. İlk geçişte plazmada bulunan OİH’nın hemen hepsi plazmadan temizlendiğinden klirensi renal plazma akım değerini yansıtır. Ortoiodohippurik asidin plazma proteinlerine bağlanma yüzdesi paraaminohippurik aside(PAH) göre yüksek olduğundan ölçülen efektif renal plazma akım değeri PAH ile elde edilen değerden daha düşük bulunur. Enjekte edilen değerin % 70’i 30 dakika içinde böbrekler tarafından atılır. Bu dozun %2’si karaciğer tarafından atılmaktadır. Tc-99m MAG3 (merkaptoasetiltrigilisin): ekstraksiyon fraksiyonu %40-50’dir. Renal klirens ise 300-400 ml/dakikadır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %66-90 arasında değişmektedir. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığından sadece %2’si glomerüler filtrasyona uğrar. %98’i tübüler sekresyonla idrara geçer. Renal klirensin yüksek olması nedeni ile görüntü kalitesi Tc-99m DTPA’ya göre daha iyidir.

Teknik: Hastanın hazırlığı: Hastalar çekimden yarım saat önce başlanarak 400-1000 ml (1 yaş altı 10 ml/kg) oral yoldan hidrate edilmelidir. Enjeksiyon: 370-444 MBq Tc-99m DTPA, 20-30MBq I-123 OİH, 7-15 MBq I-131 OİH, 185-370MBq Tc-99m MAG3 intravenöz olarak kamera altında enjekte edilir. Gamma kameranın pozisyonu ve görüntüleme: hasta oturur veya yatar pozisyonda çekim yapılır. Kamera, her iki durumda posterior pozisyonda ve görüş alanı içerisinde böbreklerle beraber mesanenin, mümkünse tümü alacak şekilde yerleştirilir. Çocuklarda zoom yapılmalıdır. İV yoldan radyofarmasötiğin enjeksiyonu ile eşzamanlı olarak 60×1 saniyelik ve takiben120x20 veya 80×30 saniyelik iki fazlı dinamik kayıt gerçekleştirilir. Dinamik çekim sonunda mutlaka 1 dakikalık statik postmiksiyonel görüntü kaydı yapılmalıdır. Gerekirse 0.4mg/kg furasemid 20. dakikada yavaş olarak İV enjekte dilir ve görüntülemeye 2 dakika daha devam edilir. Diüretik cevabından emin olunamadığı durumlarda dinamik çekim sonrası 2 saate kadar statik takip yapılır. Proces: böbrekler, background ve abdominal aort üzerine ilgi alanları çizilerek kan akımı ve böbrek fonksiyon eğrileri (renogram) elde edilir. Dekonvolusyon ile ortalama transit zamanı hesaplanır.

Endikasyonlar: böbreklerin perfüzyon ve endikasyonlarının değerlendirilmesi, böbrek travmaları, renovasküler hipertansiyon tanısı, ana üriner sistem toplayıcı kanallarında basit dilatasyon ve obstrüksiyonun ayırıcı tanısı.

Renogram: 1.Faz: renal kan akımına tekabül eder. 2.Faz: renal konsantrasyon (akümülasyon) fazıdır, dik çıkış gösterir. Gittikçe artan tutulum ve tutulmuş aktivitenin kimsen atılmasının sonucudur. Maksimal aktiviteye uyan bir pikle sona erer. 3.Faz: renal ekskresyon fazıdır. Bu fazda radyofarmasötiğin kan klirensinin azalması sonucnda tutulum atılan miktardan daha azdır. Renogramda iniş izlenir.

Patolojik tetkikler: A-Hafif derecede pelvik retansiyon: konsantrasyon fazı normaldir, ekskresyon biraz gecikmiştir. Pik yuvarlaklaşmış olarak izlenir. Obstrüksiyon ile uyumlu bulgu mevcut olmadığından diüretik uygulamasına gerek yoktur. Cerrahi müdahaleye gerek yoktur. B-Orta derecede pelvik retansiyon: konsantrasyon fazı yükselerek plato oluşturur. Diüretik uygulamasına cevap olarak ani düşüş izlendiğinden mekanik bir obstrüksiyon mevcut değildir. Obstrüksiyon fonksiyonel olarak kabul edilir (basit diltasyon). Cerrahi müdahaleye gerek yoktur. C-İleri derecede pelvik retansiyon: konsantrasyon fazı yükselerek plato oluşturur. Pik mevcut değildir. Diüretik uygulamasına kısmi cevap izlenir. Mekanik bir obstrüksiyon mevcudiyeti konusunda karar verilemez. D-Mekanik obstrüksiyon: renogram yükselen eğri tarzındadır. Pik mevcut değildir. Diüretik uygulamasına cevap yoktur. F-İleri derecede fonksiyon kaybı: böbrekte zemin aktivitesinden biraz fazla tutulum izlenir ve bu tutulumu diüretiğe cevap vermeyen bir plato takip eder. Cerrahi müdahaleden fayda sağlamaz. E-Atrofik böbrek: renogram eğrisi kan akımı eğrisi karakterindedir.

ACE inhibitörleri ile dinamik böbrek sintigrafisi: Antihipertansif olarak kullanılan anjiotensin konverting enzim (ACE) inhibitörlerinin tatbiki sonrasında arter stenözlü böbreğin fonksiyonunda meydana gelen değişikliklerin dinamik renal sintigrafi ile ortaya konulmasıdır. Renal arter stenozlu (RAS) böbrekte renin-anjiotensin sisteminin aktive olması ile efferent arteriyolde meydana gelen vazokonstriksiyon yardımıyla glomerüler filtrasyon miktarı sabit tutulmaya çalışılır. ACE inhibitörlerinin efferent arteriyoldaki vazokonstriksiyonu kaldırması ile glomerüler filtrasyonda oluşan azalma böbrek sintigrafisi ile gösterilir. Endikasyon; renal arter stenozu. Radyofarmasötikler; dinamik renal sintigrafi ajanları. Hasta hazırlığı; ACE inhibitörü kullanan hastalar en az iki gün önce ilaç kesmelidir, ciddi hipotansiyon riski nedeni ile diüretik kullanımına 3 gün önceden ara verilir, çekimden yarım saat önce başlanarak 10-15 ml/kg su ile hastanın hidrasyonu sağlanır. Tetkik bazal ve ACE inhibitörlü olmak üzere iki aşamalı yapılır.

Glomerüler radyofarmasötikler: ACE inhibitörlü çekimde 25-50 mg kaptoprilin hastaya oral olarak verilmesinden 1 saat sonra dinamik renal sintigrafi yapılır. Tübüler radyofarmasötikler kullanıldığında radyofarmasötik enjeksiyonundan hemen sonra 40 mg furasemid İV olarak enjekte edilir. Glomerüler radyofarmasötikler kullanıldığında temel tanı kriterleri konsantrasyon fazını baz aldığından diüretik enjeksiyonu gereksizdir. Bazı merkezlerde önce ACE inhibitörlü çekim yapılır. Anormal bulguya rastlanmaması halinde bazal çekim gerçekleştirilmez. Patolojik tetkikler glomerüler radyofarmasötikler Patolojik tetkikler glomerüler radyofarmasötikler; renal arter stenozunda, kaptopril uygulamasından sonra böbreklerin konsantrasyon fonksiyonunda bozulma izlenmesine rağmen ekskresyon fonksiyonlarında belirgin değişiklik görülmez. Ancak bazı vakalarda izlenen parankimal staz RAS olasılığında artışa işarettir. %95’in üzerindeki stenozlarda böbrek fonksiyonları azaldığından kaptopril etkisi izlenmez. Kaptopril etkisi ile renogramda düzleşme ve bazal ve kaptoprilli çalışmada pik aktiviteye ulaşma süresinin 11 dakikadan daha uzun olması RAS lehinedir. Kaptoprilli sonrası rölatif fonksiyonlarında %10’dan fazla azalma ve/veya böbreklerin GFR’leri arsındaki oranın 1.5’dan daha fazla artması hastayı RAS açısından yüksek ihtimalli gruba sokar.

Tübüler radyofarmasötikler: Kaptoprilin etkisi, özellikle ekskresyon fazında kortikal staz olarak izlenir. Kaptoprilli çekimde 20. dakikada izlenen renal kortikal aktivitenin maksimal aktiviteye oranının % 30’un altında kalması RAS ihtimalini ortadan kaldırır. Bu vakalarda bazal çekime ihtiyaç yoktur. % 95’den fazla stenozlarda bazal tetkikte “çıkan eğri “ tarzında renogram izlenir. Kaptoprilli çekimde de bir değişiklik izlenmez. Kaptoprilli çekimde bazal çekime göre rölatif tutulumda %5’den fazla azalma ve/veya maksimal pik zamanında % 40’dan fazla uzama RAS lehinedir.

Tanı kriterleri: 1-Yüksek ihtimalli; renogramda kaptopril sonrası en az bir derece kötüleşme. 2-Belirsiz (tanı konulamaz); I-III dereceli renogramlarda kaptopril sonrası değişim saptanmaması. 3-Düşük ihtimalli; renogramda kaptopril sonrası düzelme.

Yalancı negatif sonuçlara yol açan durumlar: Hastanın fazla hidrate edilmesi, kronik ACE inhibitörü kullanımı, ACE inhibitörü kullanan hastaların ilaçları tetkikten önce kesmemeleri.

Yalancı pozitif sonuçlara yol açan durumlar: hastanın az hidrate edilmesi, mesanenin aşırı doluluğu, tuz deplesyonu, hipotansiyon, renal arteriol vaskülit, konjestif kalp yetmezliği, tam obstrüksiyon, nefropatiler.

Tc-99m DMSA böbrek sintigrafisi:

Prensip: Tübüler ekstraksiyona uğradıktan sonra hücre içi proteinlere bağlanan dimerkaptosüksinik asit (DMSA) vasıtasıyla renal fonksiyonel parankimin görüntülenmesine dayanır.

Endikasyonlar: Şekil ve pozisyon anomalilerinin değerlendirilmesi, akut pyelonefrit tanı ve tedavi takibi, kronik pyelonefritte takip, böbreklerin rölatif ve mutlak fonksiyonlarının ölçülmesi.

Tc-99m DMSA: Her sirkülasyonda kandaki %4’ü proksimal tüpler ve Henle kulpunun ilk kısmındaki hücrelerin sitoplazmik proteinleri tarafından tutulur. Böbreklerde tutulan toplam aktivite enjekte edilen aktivitenin %40-45’idir. İskemi ve tübüler hücre disfonksiyonunda Tc-99m DMSA tutulumunda azalma izlenir. Erişkin dozu 100 MBq. Doz: (yaş+1) X erişkin dozu/yaş + 7. Minimal doz 40MBq’dur.

Görüntüleme: Anterior, posterior ve posterior obliq pozisyonlarda statik görüntüler alınır. SPECT bazı vakalarda ek bilgi verebilir.

Sonuçlar normal tetkik: Her iki böbrek normal yerleşimli ve normal boyutlarda olup homojen Tc-99m DMSA tutulumu gösterir. Böbreklerin rölatif tutulumu %50±5’dir. Mutlak tutulum değerleri tetkikin yapıldığı merkeze bağlı olarak değişiklik göstermekle birlikte genellikle %2 0-25 arasındadır. Belirgin Bertin kolonları nedeni ile bazı vakalarda heterojen tutulum izlenebilir. Fötal lobülasyon kenar düzensizliğine sebep olabilir. Kalisiyel genişlemeler dairesel azalmış tutulum alanları olarak görüntülenir. Dalak basısı nedeni ile sol böbrek üst kutup lateral kenarında düzleşme izlenebilir.

Sonuçlar patolojik tetkikler: Akut pyelonefrit: çoğunlukla üst ve alt kutup olmak üzere enfeksiyon bölgesinde Tc-99m DMSA tutulumunda azalma izlenir. Belirgin parankim kaybı ve kenar düzensizliği mevcut değildir. Uygun bir tedavi sonrası 3-6. ayda tekrarlanan tetkikte Tc-99m DMSA tutulumunun normale döndüğü saptanır. Kronik pyelonefrit: Tc-99m DMSA tutulumu ileri derecede heterojendir. Parankim kaybı ve kenar düzensizliği izlenir. Renal yetmezliğe yol açan ileri derecedeki paranki kayıplarında zemin aktivite ve karaciğer tutulumu artmıştır.

Tags,