Tag Archive nükleer tıpta gis görüntüleme

GİS Nükleer Tıp Uygulamaları

KC-dalak çalışmaları; hepatobiliyer sistem, kolloidal KC-dalak sintigrafi çalışması. GİS transit time çalışmaları; ösefagial transit time, gastro-ösefagial reflü, mide boşalma zamanı (t½), intestinal transit time. GİS kanama yeri çalışmaları; alt GİS kanama yeri, ektopik gastrik mukoza tespiti.

Hepatobiliyer sistem radyonüklid görüntülemesi:

Tc-99m işaretli iminodiasetik asit deriveleri (HİDA ajanları) karaciğerde hepatositler tarafından tutulduktan sonra safra kanallarına ekskrete edilir. Hepatobiliyer sintigrafileri; şüpheli kolesistitler, biliyer anomaliler, postoperatif komplikasyonlar, KC transplantlarının değerlendirilmesinde, biliyer atrezi / neonetal hepatit ayırıcı tanısında faydalıdır. Günümüzde genel olarak HIDA, lidofenin (dimetil-IDA), disofenin (DİSIDA) ve mebrofenin (trimetil-bromo IDA) kullanılır. Yetişkin hastalara genellikle 5-8 mCi Tc99m- IDA derivesi İV olarak edilir. Ciddi hiperbilirubinemi varsa daha yüksek doz verilebilir. İV enjeksiyonu takiben paralele kolimatör ile KC ve üst abdomeni içine alan anterior projeksiyonda 1 sn’den x 60 frame: 1 dakika, 45 sn’den x 60 frame : 45 dakika olmak üzere seri görüntüler alınır. Artmış kan havuzu aktivitesi veya anlamlı renal ekskresyon hepatik uptake’in azalmış olduğunu yani hepatik parankim bozukluğunu gösterir.Karaciğerde hızlı uptake ve aktivitenin kleransi hepatik parankimin normal fonksiyona sahip olduğuna işaret eder.

Normal bulgular: Hepatik parankim 1. dakika da görülür (post İV) ve 5. dakikada peak aktivite oluşur. Safra kanalları 10. ile 30. dakikalarda, safra kesesi 15-30. dakika ile 1 saat içinde, duedenum ve jejenum aktivitesi 1 saat içinde izlenir. Akut kolesistit’de: ateş, lokösitoz, sağ üst kadranda ağrı ve kese duvarında akut inflamatuar infiltrasyon bulunur. Kronik kolesistit’de: düşük inflamatuar reaksiyon, taş ve ağrı gibi klinik semptomlar bulunur.

Patolojik bulgular: Safra kesesi normalde 1 saat içinde dolar. Eğer 1. saat’den daha geç izlenirse kronik kolesistit (muhtemelen). 4 saate rağmen safra kesesi görülmezse sistik kanal obstrüksiyonu veya akut kolesistit düşünülür. 2-3 mgr morfin enjeksiyonunu takiben safra kesesi izlenirse sistik kanal obstrüksiyonu düşünülür. Pankreatit, kaşeksi ve ciddi sistemik hastalıklar da sintigrafide safra kesesinin nonvizualizasyon sebebi olabilirler. Kese agenezisi oldukça seyrek görülür ve sintigrafik olarak akut kolesistitden ayrılamaz. Ana safra kanalı obstrüksiyonunda duodenuma aktivite geçişi olmaz ancak safra kanalı obstrüksiyon noktasına kadar izlenebilir. Oddi sfinkterinde fizyolojik veya fonksiyonel obstrüksiyonda da bağırsaklara radyoaktivite geçişi izlenmez. CCK (sincalde) enjeksiyonu ile fonksiyonel oddi sfinkter spasmı çözülür ve RA madde bağırsaklara geçer. Caroli’s disease gibi safra yolu anomalileri ve koledok kistleri HIDA ajanları ile gösterilebilirler. Şüpheli safra sızıntısı olan postoperatif hastalarda da hepatobiliyer sintigrafi faydalı olabilir. Safra sızıntısının teşhisi sağ parakolik alan veya subhepatik gibi anormal lokalizasyonlarda RA akümulasyonu izlenmesiyle konur. KC transplantlarının değerlendirilmesinde rejeksiyon bulguları ile karaciğer peak aktivite arasında korelesyon görülmektedir.

Pediatrik uygulamalar: Neonatal hepatit yeni doğanlarda genellikle uzun süre devam eden konjuge hiperbilirubinemi sebebidir. KC biopsi specimenlerinde inflamasyon yanında intrahepatik kolestazis mevcuttur. Biliyer atrezi de neonatal sarılık sebebidir. Biliyer atreziyi neonatal hepatit’den ayırmak önemlidir. Çünkü biliyer atrezili çocuklar erken cerrahi girişime ihtiyaç duyarlar. En az 1mCi Tc99m-HIDA İV yolla verilir. Sintigrafi öncesi 5-7 gün süreyle yükleme dozu olmaksızın 10 mgr / kg /günlük dozda fenobarbital kullanılır. Neonatal hepatit: azalmış ve uzamış KC uptake, artmış blood pool aktivite, yaklaşık 6-8 saat sonra bağırsak aktivitesi görülür. GİS aktivitesi görüldüğünde 24 saat izlemeye gerek duyulmaz. Biliyer atrezi: Extrahepatik safra kanalında atrezi ile karekterize olup hayatın ilk birkaç ayında hepatik uptake ve ekskresyon normaldir. Enjeksiyonu takiben 24. saatte bile GİS’e radyoaktivite geçişi izlenmez.

Kolloidal KC-dalak sintigrafisi:

Kolloidal partiküller kullanılarak yapılan KC-dalak görüntülemesinin temel prensibi, küçük partiküllerin retikülo-endotelyal sistem (RES) tarafından fagosite edilmesine dayanır. RES aktivitesinin % 90’nı KC-dalakta (çoğunluğu KC kupffer hücrelerinde), % 10’u kemik iliği ve AC makrofajlarında tutulur. Kolloidal partiküller 0.1-1 µm (bakteri büyüklüğünde) olup RES’de fagosite edildikten sonra günlerce kalır. KC-dalak anatomisini gösteren marker görevi görür. 5 mCi Tc99m- sülfür kollaid’in İV enjeksiyonundan 15 dakika sonra 500 kcount’luk anterior, posterior, sağ ve sol yan KC-dalak statik görüntüleri alınır. Normalde KC homojen görülür. Anterior imajda: porta hepatis, safra kesesi, superior sağ lob bölgesi normalden düşük RAT’u gösterir. Posterior imajda: sağ renal fossa ve kostaların atenüasyonları izlenir. Dalakta RA uptake’i homojen olup KC’e oranla düşüktür. KC / dalak uptake oranı yaklaşık 1.5 dir

Parankimal KC hastalıklarında (viral ve alkolik hepatitler, pasif konjesyon, infiltratif bozukluk): KC’de büyüme, diffüz azalmış uptake, dalak ve Kİ’inde artmış uptake izlenir. Eğer siroz gelişirse küçük KC ve KC parankiminde ileri derecede azalmış uptake izlenir. Fokal lezyonlar: primer ve sekonder KC tümörleri, abse, kist, hematom, diğer yer işgal eden kitlelerde azalmış fokal uptake izlenir. Fokal nodüler hiperplaziler ve vasküler anomalilerde artmış fokal uptake izlenir. Superior Vena Kava Sendromunda anteriorda KC santralinde RA artışı Budd Chiari sendromu veya hepatik venoz tromboziste hipertrofik caudata lob (posteriorda KC santralinde intensite artışı) izlenir.

Dalak görüntülenmesinde: Hipersplenism, splenektomi sonrası rezidüel doku, ektopik dalak dokusu değerlendirilir. Ayrıca Tc-99m işaretli eritrosit (RBC) ile vasküler KC lezyonları görüntülenebilir. Kavernöz hemangioma: geç hipervaskülerite. Hepatoma ve metastatik islet cell carsinoma: erken hipervaskülerite gösterir.

GİS fonksiyon değerlendirilmesi:

Ösefagial fonksiyon: Ösefagusun bening ve malign hadiselerinde, akalazya ve kontraksiyon bozukluklarında osefagial transit time (ÖTT) hesaplanır. Üst, orta ve alt ösefagus kantifikasyonu da yapılabilir. 15 ml su içine150-300 µCi Tc99m SC veya Tc99m-DTPA konulduktan sonra, bir yutma hareketi ile içirilir. 0.5-1 sn/frame’den 15 saniyelik görüntüler alınır. Normal kişilerde ÖTT: 3-6 saniyedir.

Gastro-ösefagial reflü çalışması: 200 ml süt içerisine 0.5 mCi Tc99m-SC veya Tc99m-DTPA karıştırılır. Karışım içirildikten sonra 5-30 sn’den 45 dakikalık görüntüler alınır. Süt birkaç imajdan sonra mideye iner. Değerlendirilmede ilk 1-2 dakikalık görüntüler dikkate alınmaz. Eğer 45 dakikalık görüntülerde reflü izlenmemişse hastaya intraabdominal basınç uygulanarak 2 dakikalık stimülüslu imajı alınır. 24. saatte AC’de aspirasyon olup olmadığının saptanması için statik thoraks görüntüsü alınır.

Mide boşalma çalışması: Sıvı gıdalar: 200 cc süt veya meyva suyuna 1mCi Tc99m-SC veya Tc99m-DTPA karıştırılır ve içirilir. Her biri 2 dakika x 30 frame: 60 dakikalık görüntüler alınır. Semi-solid gıdalar: 200 cc süt içine 1mCi Tc99m-SC veya Tc99m-DTPA konulur. Bir dilim ekmek, bir kibrit kutusu büyüklüğünde peynir ve ve bir adet yumurta yedirilmesini takiben her biri 2x 45 frame: 90 dakialık dinamik görüntüler alınır. Normal mide boşalma zamanı sıvı gıdalar için t½: 30±10 dakika. Semi-solid gıdalar için t½: 55±15 dakikadır. Uzamış boşalma: gastro-ösefagial reflü, diabetik gastroparöz, pylör stenozu. Hızlı boşalma: dumping sendromu ve hipertiroidi.

Peritonovenöz shunt değerlendirilmesi: PV shuntlar peritonal kavitedeki asit’i santral drene ederek basıncı azaltır. Shunt kateteri abdomen ile boyundaki büyük bir vene konur (Gögüs duvarını sübkütan geçer) Drenajı sağlamak için tek yönlü kapak içerir. 1-5 mCi Tc99m SC veya Tc99m-MAA peritonal kaviteye enjekte edilir. Shunt çalışıyor veya drenaj normal ise tracer’in gidişi izlenir. Fibrinöz depositlerde parsiyel obstrüksiyon olursa geç olarak SC karaciğerde, MAA akciğerde tutulur. Komplet obstruksiyon olursa herhangibir RA geçişi izlenmez.

Tükrük bezlerinin (parotis, submandibular ve sublingual) görüntülenmesi: Tc99m perteknetat İV enjeksiyonu sonrası dinamik ve statik görüntüler alınır. Tükrük bezlerin fonksiyonları, kanal obstrüksiyonu, enfeksiyonlar, Warthin tümörü, Sjögren sendromu, abse, kist, taş ve metastazları saptanabilir.

GİS kanamaları: Akut Gİ kanama tedavilerinin etkinliği kanama yeri lokalizasyonunun doğru tespitine bağlıdır. Anamnez ve klinik bulgular genellikle alt ve üst GİS kanama ayrımını sağlar. Üst Gİ kanamalar; gastrik entübasyon. Fleksible fiberoptik endoskopi ile sıklıkla konfirme edilirler. Alt Gİ kanamalarının tespiti daha problemlidir. Aktif kanama esnasında endoskopi ve baryum çalışmaları sınırlı değer taşırlar. Ancak kontrast madde enjeksiyonu, aktif kanama esnasına tesadüf ederse kanama yeri tespiti anjiografi ile başarılı olabilir. Alt Gİ kanamalar tipik olarak intermittent karekter gösterirler.

Radyonüklid Gİ kanama çalışmaları: 1955 yılında Cr51 işeretli kırmızı kan hücreleri (RBC) ilk kullanılan radyofarmasötik Cr51-RBC görüntüleme metodu olmayıp, feçes örneklerinin sayımı ile kan kaybı kantifikasyonu GİS’in çeşitli bölgelerinden örnekler alınarak kanama lokalizasyonu yapılmaya çalışılmıştır. Klinik pratiği ve güvenilirliği olmadığından günümüzde geniş biçimde kullanılmazlar. 1977 yılında aktif Gİ kanamalı hastalarda Alavi ve ark. Tc99m-SC ile 1979 yılında Winzeiberg ve ark.Tc99m-RBC kullanarak kanama lokalizasyonlarını göstermişlerdir. Günümüzde noninvazif aktif kanama yeri tespitinde Tc99m-RBC daha sık kullanılmaktadır. Tc99m-SC İV enjeksiyonu takiben hızla RES tarafından tutulur. Plazmadan yarılanma klerensi yaklaşık 2.5-3.5 dakikadır. Enjeksiyonu takiben 15 dakika içinde Tc99m-SC’in % 95’inden fazlası vasküler sistemden temizlenir. Aktif kanama esnasında ekstravaze olan radyoaktif madde intestinal lümende fokal artmış akümülasyon olarak görülür.

Gİ kanamaya ait fokal RAT’ları zaman içerisinde hareket ederler: Tc99m-SC çalışmalarında fiks RA uptake izlenmesi; ektopik dalak, renal transplant, asimetrik kemik iliği aktivasyonu (tümör invazyonu, enfarct ve fibrosis) tanınabilir. Tc99m-RBC çalışmasında değerlendirme zorlukları. Sık görülen: Gİ mukoza (serbest TcO4), genito-üriner sistem, ektopik böbrek, renal pelvik aktivite, üreter, mesane, uterine kanlanma (menstruasyon), erkek genital. Sık olmayan: aksesuar dalak, hepatik hemanjioma, ösefagial ve gastrik varisler. Nadir: vasküler anomaliler (anevrizma, abdominal varis, arteriyel greft, hemanjiom, anjiodisplazi), tümörler.

Ektopik gastrik mukoza: Gastrointestinal kanal duplikasyonu, Meckel divertikülü, Barret ösefagus.

Meckel divertikülü:%1-3 arasında görülen konjenital anomali, embriyonik omfalo-mezenterik kanal kalıntısıdır. İleoçekal valvie yaklaşık 80 cm proksimalinde ve 2-3 cm büyüklüğündedir. %10-30 gastrik mukoza içerir. Yaklaşık % 60 semptomatik ve bunların % 98’i kanama komplikasyonu görülür. Meckel sintigrafi protokolü: 4-6 saat aç olmalı, teknesyum enjeksiyonundan 15 dakika önce İV yolla H2 reseptör blokörü (simetidine) verilmesi, 1-15 mCi Tc99m perteknetat İV enjeksiyonu. Dinamik görüntüler 1sn x 60 fr, statik her 5-10 dakikada 500.000-1.000.000 sayım, toplam 60-90 dakika takip. Değerlendirmefokal intraperitoneal artmış aktivite, genellikle sağ alt kadranda, uptake kalıcıdır ve zamanla intensitesi artar, lateral veya oblik görüntüler ile renal-üreteral orijinli aktivite ayrılabilir. Yanlış negatif sonuçlara yol açan nedenler: gastrit mukozanın yeterli miktarda olmaması, lezyonun 2 cm’den küçük olması, sekrete Tc99m perteknetatn washout’u, tekniğin iyi uygulanmaması. Yanlış pozitif sonuçlara yol açan nedenler:inflamatuar lezyon, obstrüktif lezyon, A-V malformasyon ve tümörler.

Tags, ,